筑牢医保基金安全防线 夯实法治标准支撑根基

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），将“健全基金管理和监管体系”作为六大重点任务之一专章部署，并在“夯实发展基础”部分明确提出“强化法治和标准化支撑”。这标志着我国医保基金监管进入体系化构建、法治化保障、标准化支撑的新阶段。

一、监管思路的升级

在“十四五”期间，我国医保基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健，但是面对人口结构变化、疾病谱转型、医药技术快速创新等新形势，基金监管仍面临违法违规手段隐蔽化、跨区域协同需求迫切、新技术应用挑战加剧等新课题。

《规划》在总体目标中确立“法治医保规范完善”“安全医保持续稳健”“科学医保加快推进”三大目标，明确提出构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系。相较于“十四五”时期“形成高压态势”的定位，实现了三个升级：从治标为主向标本兼治的升级，从单一监管向综合施策升级，从被动应对向主动防控升级，推动监管关口前移，构建事前事中事后全流程监管链条。

二、监管内容的亮点

《规划》第五章从预算管理、监管力度、全流程监管、长效机制、定点管理五个方面系统部署，呈现出五大亮点。

（一）预算管理精细化

《规划》提出“坚持以收定支、收支平衡，科学编制预算，增强预算刚性约束”，首次明确“探索中长期精算模型，强化支出总额管理，开展政策调整事前评估与事后评价”。中长期精算模型推动基金管理从年度平衡向中长期可持续转变，为政策调整提供科学依据。事前评估与事后评价机制将基金影响评估嵌入政策的全流程，通过实践检验政策的实施效果，边推行边评估，根据反馈持续改进，促进监管政策逐步走向成熟。同时，建立基金运行监测指标库、风险预警和处置闭环机制，并与财政部门共享数据，构建跨部门风险防控网络。

（二）监督检查全覆盖

《规划》提出了监督检查的量化目标，即统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，五年覆盖所有统筹地区、各类监管主体和定点机构。具体路径为，国家飞检每年覆盖所有省份、5年覆盖所有地级市；省级飞检每年覆盖所有地级市、5年覆盖所有县；市县5年实现辖区内定点医药机构和经办机构现场检查全覆盖。

检查方式强调“四个结合”：年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检结合，直接指定与随机抽查结合，“明察”与“暗访”结合，全覆盖与重点突破结合。“点穴式”飞检针对大数据筛查的高风险对象开展靶向检查，提升监管效能。违法违规行为的处理方式强调“两个衔接”：做好行政处罚和协议管理的分工和衔接，运用好相关部门线索移送和联合惩戒机制。此外，发挥典型案例的社会宣传功能和对司法执法的指导功能。

（三）技术赋能智能化

《规划》将技术赋能作为核心抓手，提出三项应用路径：一是健全大数据监管模型矩阵。以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争5年形成覆盖基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的模型矩阵，推动监管从人海战术转向数据驱动。二是完善事前事中事后全流程智能监管。推进“医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”三道防线，力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将问题消灭在萌芽状态。持续丰富国家版规则库和案例库，并向社会公开。三是创新人工智能前沿技术应用。聚焦药品追溯码全量采集和全场景应用，全链条治理倒卖回流药顽疾；基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据，拓展“人工智能+医保监管”路径，实现全链条、智能化、穿透式监管。

（四）长效机制系统化

《规划》明确强化“医保行政部门监管责任、经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理责任、行业部门主管责任、属地监管责任”，构建责任共同体。两项制度创新尤为突出：一是全面实施医保支付资格管理制度，对严重违规机构和人员限制或取消支付资格；二是探索建立定点医药机构和参保人员信用管理机制，将信用评价与定点资格、支付标准、检查频次挂钩；三是落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范裁量基准，拓宽举报渠道，分类开展警示教育。

（五）定点管理科学化

《规划》提出“明确总量、调整存量、优化增量、提高质量”，推动定点管理从“重准入、轻管理”向“全生命周期管理”转变。资源配置上，综合群众需求、基金支撑能力、区域卫生规划合理确定定点机构配置；准入退出上，严格准入管理，建立绩效评价机制，形成“有进有出、动态优化”循环；管理方式上，实行分级分类管理，根据机构类型、信用状况、违规记录实施差异化监管，兼顾效率与公平。

三、监管制度的保障

基金监管的权威性根本取决于法治保障。《规划》在法治建设方面提出三项重要部署。

（一）《医疗保障法》

2026年8月28日，十四届全国人大常委会第二十四次会议通过了《医疗保障法》，将于2027年1月1日起正式实施。这是我国医疗保障领域的最高位阶立法，从法律层面确立医保制度的基本原则、基本制度和管理体制，为基金监管提供更高层级依据。“十五五”期间，法治医保建设将进入一个全新的阶段。

（二）完善法规规章与规范执法

在《医疗保障法》确立的基本原则和基本制度框架下，依据授权条款，制定和修订相关法规、部门规章，形成协调统一的制度体系。严格行政执法规范化管理，建立复议、诉讼案例库。明确裁量基准，将违法违规行为按情节分类、明确处罚幅度，约束自由裁量权；通过典型案例统一法律适用标准，减少“同案不同罚”。

（三）健全依法决策机制

规范重大行政决策程序，将公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等法定程序落到实处，防范待遇调整、支付改革、目录调整等重大决策的基金风险。

四、监管机制的统一

法治是“制度的骨架”，标准化是“技术的语言”。没有统一标准，监管就缺乏统一尺度，跨地区跨部门协同也就难以实现。《规划》部署了建设国家标准体系和健全标准实施机制两项重要任务。

在国家标准体系方面，《规划》提出“建设科学合理、层次清晰、协调统一的医疗保障国家标准体系”，制定国家标准制修订三年实施计划。对基金监管而言，三类标准至关重要：一是医保信息编码标准，统一疾病诊断、手术操作、药品耗材、服务项目编码，是大数据监管的前提；二是基金监管指标标准，统一监测、预警、绩效考核指标，实现横向比较和纵向分析；三是智能监管规则标准，统一规则描述语言和案例分类，确保规则适用性和一致性。

在标准实施机制方面，加强地方标准统筹协调，强化宣贯推广，健全专家团队，开展标准应用评估，形成标准制定、宣传、应用、评估、修订的全生命周期管理，确保监管标准适应医保制度发展的需要。

法治与标准化相互支撑、协同发力。法治为标准化提供了制度保障，标准的制定、实施、效力需要法律确认；标准化为法治提供技术支撑，过度医疗、虚假诊疗等违法违规行为的认定需要临床路径标准，基金损失的计算需要费用核算标准。二者协同推动三项转变：从运动式治理向常态化治理转变，从经验型监管向科学型监管转变，从地域分割经办向全国统一规范转变，为全国统一大市场建设提供医疗保障制度的支撑。

在“十四五”时期，医保基金监管在高压态势中筑牢安全底线，进入到“十五五”时期，将在体系化构建中实现质的飞跃。随着《医疗保障法》颁布实施、国家标准体系逐步完善、智能监管技术深度应用、四级联动检查格局全面建成，“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管新格局将加快形成，为13亿参保人的“看病钱”“救命钱”提供更坚实的安全保障，为医疗保障事业高质量发展注入更强劲的制度动力。

作者 | 娄宇 中国政法大学社会法与社会政策研究中心主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 徐冰冰 何作为

热点文章