肺动脉高压治疗的新拐点：Sotatercept 证据升级与右心导管随访再定位

当肺动脉高压（PAH）患者在接受经典三联治疗后仍出现临床恶化，医生往往陷入两难：是继续沿用原有靶向药物组合，还是尝试作用机制完全不同的新药？与此同时，反复的右心导管（RHC）检查在随访中的必要性也一直存在争议——它究竟是精准管理的基石，还是过度医疗的表现？2026年9月，欧洲呼吸学会（ERS）在《欧洲呼吸杂志》上发布的临床实践指南更新，正是围绕这两个核心问题给出了新的循证方向。

指南更新的焦点：从传统通路到激活素信号抑制

肺动脉高压的药物治疗在过去二十余年主要围绕三条经典通路展开：内皮素通路、一氧化氮通路和前列环素通路。这些通路对应的靶向药物在一定程度上改善了患者症状和生存，但疾病进展仍不可避免，尤其是对于高危患者。因此，寻找全新作用机制的药物成为领域内的迫切需求。

本次ERS指南更新中，sotatercept成为最受关注的新进展之一。 作为激活素信号通路抑制剂，sotatercept不再局限于传统的内皮素、一氧化氮和前列环素通路，而是直接针对肺血管重构这一疾病核心机制发挥作用，为标准治疗后仍存在较高风险的患者提供了新的治疗选择。

随着相关研究证据不断积累，sotatercept已从概念验证逐渐走向临床应用。其意义不仅在于新增了一种治疗药物，更在于提示PAH治疗策略正在发生变化，即从单纯改善肺血管舒张功能，进一步向干预血管重构和疾病进展的方向发展。

从机制上看，激活素信号的过度激活与肺血管平滑肌细胞增殖、内皮功能障碍密切相关。抑制这一信号，相当于从源头减缓甚至逆转血管重构。

Sotatercept：证据升级背后的临床意义

Sotatercept 并不是刚刚出现的新药，但既往证据主要来自早期临床试验，样本量有限或随访时间较短。本次指南更新纳入的最新证据，使其疗效和安全性得到了进一步验证，也为临床应用提供了更充分的依据。

从目前的证据来看，sotatercept 更适合用于 已接受背景靶向治疗但仍存在中高风险 的 PAH 患者。指南并未将其作为初始治疗药物，而是在现有治疗基础上作为一种 附加治疗选择，这也是目前PAH领域新药应用较为常见的模式。

Sotatercept 受到关注的重要原因在于其作用机制与现有药物存在明显差异。传统靶向治疗主要改善肺血管舒张功能和血流动力学状态，而sotatercept则直接针对肺血管重构相关通路发挥作用。血管重构是PAH持续进展的重要病理基础，因此这类药物有望在改善症状和血流动力学指标之外，进一步延缓疾病进展和右心功能恶化。

与传统靶向药物的对比

维度

传统三联通路药物

Sotatercept

作用机制

扩血管为主

抗重构、抗增殖

靶点

内皮素、NO、前列环素

激活素信号

治疗定位

一线或联合基础用药

附加治疗，用于中高风险患者

证据等级

多年积累，充分

最新证据升级，支持推荐

潜在优势

改善症状、降低压力

可能逆转或延缓血管重构

尽管 sotatercept 展现了较好的前景，但指南也提醒，其长期安全性、对不同病因 PAH 亚组的疗效差异以及停药策略等问题仍需要更多数据支持。临床上不应盲目替换现有方案，而应基于风险分层和患者个体特征进行综合决策。

右心导管随访：从常规到选择性

右心导管检查（RHC）是诊断 PAH 的 金标准，能够直接测量肺动脉压、心输出量、肺血管阻力等关键血流动力学参数。然而，在随访阶段是否应定期重复 RHC，长期以来缺乏统一意见。

本次指南更新明确了 RHC 在随访中的 角色调整：不再推荐对所有 PAH 患者进行常规、固定间隔的 RHC 复查，而是将其限定在特定临床场景中。例如，当患者出现 临床恶化、治疗调整需求不明确、或需要评估肺移植时机 时，RHC 可以提供不可替代的信息。

这种转变基于循证医学的考虑：RHC 作为一种侵入性操作，存在一定并发症风险，且频繁检查带来的医疗成本和患者负担不可忽视。更重要的是，无创指标如 6 分钟步行距离、NT-proBNP、超声心动图等，在多数情况下已能较好地反映病情变化。

指南释放的信号很明确：RHC 不是随访的常规工具，而是解决特定临床问题的精准武器。

• 临床恶化或功能分级持续下降，无创检查无法解释原因；

• 准备调整靶向治疗方案，尤其是启动或停用新机制药物（如 sotatercept）前后；

• 评估是否存在左心疾病或毛细血管后性肺动脉高压的可能；

• 肺移植或心肺联合移植术前评估。

这一调整并不意味着 RHC 的价值被削弱，而是强调在恰当的时间用于恰当的患者。对于随访中病情稳定的患者，过度介入反而可能增加不必要的风险。

临床实践的两点提醒

第一，新的机制不等于替代旧的方案。Sotatercept 的证据升级为 PAH 治疗提供了更多选项，但指南并未将其置于一线或用于所有患者。临床医生应依据风险分层、合并症、药物可及性和患者偏好，合理选择联合方案。

第二，RHC在随访中的作用更强调“有针对性地使用”。对于病情稳定的患者，无创评估通常能够满足随访需要，而在病情进展或治疗调整等关键节点，RHC仍是重要的评估工具。这样既能减少患者负担，也有助于提高临床决策的精准性。

结语

2026 ERS 指南更新聚焦的不仅仅是两种技术层面的变化，更反映了 PAH 治疗理念的深刻演进：从单纯的血管扩张，走向针对血管重构的病理修正；从经验性定期复查，走向循证驱动的精准随访。Sotatercept 与 RHC 随访建议的调整，共同勾勒出一个更理性、更个体化的 PAH 管理框架。未来，随着更多靶向重构的药物问世和随访策略的优化，肺动脉高压患者有望获得更长且更有质量的生存。