AD与VCI并存，如何识别与管理？夏健教授解读2025版混合性认知障碍专家共识

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一文读懂2025版混合性认知障碍专家共识

撰文丨董子民

Q

认知下降背后，究竟是阿尔茨海默病（AD），还是脑血管病变？

临床实践中，答案往往并非简单的“二选一”。AD相关病理与血管性认知障碍（VCI）可以同时存在，并共同影响患者的认知功能。当两类病理交织在同一位患者身上，如何识别？如何判断各自的贡献？治疗时又该重点解决哪些问题？

在中华医学会第二十九次神经病学学术会议（NCN 2026）上，中南大学湘雅医院夏健教授围绕《混合性认知障碍诊治中国专家共识（2025年版）》展开解读，从疾病认识、临床分型到诊断路径与综合管理，系统梳理了混合性认知障碍（mixed cognitive impairment，MixCI）的诊疗思路。

从“单一病因”到“混合病理”：为什么要关注MixCI？

AD与VCI是认知障碍的两类重要病因，但临床患者并不总能被清楚地归入其中一类。

根据共识，MixCI主要指AD与VCI相关病理共同作用所导致的认知障碍，同时需要排除其他能够解释认知损害的原因。

夏健教授介绍，多项研究提示AD与脑血管病变共存并不少见。一项纳入约2000例老年人群的研究显示，33.6%的AD患者合并严重脑白质病变；另一项纳入94例符合AD神经病理标准的痴呆患者研究发现，45%同时伴有明显脑血管病变。

这些数据提示，面对老年认知障碍患者，仅用“AD”或“血管性”单一标签，有时并不足以解释其完整的病理背景。

图1 AD与脑血管病变在认知障碍患者中可同时存在

两类病理之间也并非简单叠加。

高血压、2型糖尿病、高脂血症等因素可能共同参与疾病进程，神经炎症、氧化应激、血脑屏障破坏等病理过程也存在交叉。报告同时指出，血管损伤与AD相关病理之间可能相互影响、相互加剧。

因此，MixCI强调的不是简单给患者贴上“AD+VCI”两个标签，而是进一步判断不同病理如何共同参与认知下降。

表现并非“一张面孔”：哪些线索提示MixCI？

由于AD与血管性病理的贡献程度不同，MixCI患者的临床表现也具有异质性。

根据共识，可依据两类病理的相对贡献，将MixCI分为以AD相关表现为主、以血管性病变表现为主，以及两类病理均具有重要作用的不同类型。

其中，偏血管型患者还可能呈现不同的临床轨迹。卒中后型通常可以找到脑血管事件与认知下降之间较为明确的时间联系，病程可呈波动或阶梯式进展；以脑小血管病为主要基础的患者则可能起病更加隐匿，以注意和执行功能受损较为突出，并可伴随抑郁、步态异常或尿失禁等表现。

这些病程特点、认知域损害模式以及脑血管事件史，可以为判断不同病理的相对贡献提供线索。

但线索并不等于诊断。

真正重要的是，在确认认知障碍的基础上，进一步寻找AD病理与血管性损伤同时存在的证据。

从症状到病理：MixCI诊断需要回答三个问题

共识提出了从病史和体格检查、神经心理学评估，到实验室及生物标志物、影像学检查，再到综合诊断的完整流程。

如果转化为临床决策，可以归纳为三个关键问题。

图2 MixCI的临床诊断流程

第一，患者是否存在客观认知障碍，严重程度如何？

详细的病史采集和体格检查仍是诊断起点。

在此基础上，可通过MoCA、ACE-III-CV等神经心理学工具，以及针对记忆、注意和执行功能、语言等不同认知领域的评估，判断患者是否存在认知下降，并了解其受损模式及对日常生活的影响。

换句话说，MixCI诊断首先要回答：患者发生了怎样的认知变化？

第二，是否同时存在AD和血管性病理？

这是MixCI诊断的核心。

对于AD相关病理，可结合血液或脑脊液生物标志物进行评估。报告中提到血浆p-tau217、脑脊液Aβ42/40等指标。

神经影像则有助于识别血管性损伤和神经退行性改变。MRI可用于评估脑梗死、脑白质病变、微出血等异常以及脑萎缩特征；部分患者还可结合Aβ-PET、Tau-PET等检查进一步判断。

因此，诊断的重点不只是发现异常，更在于明确两类病理是否同时存在，以及各自在当前认知下降中的贡献。

第三，还有没有其他疾病能够更好地解释认知功能下降？

发现AD相关改变和脑血管病变，并不意味着可以直接完成MixCI诊断。

谵妄、老年期抑郁或焦虑、额颞叶变性（FTLD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）、脑淀粉样血管病（CAA），以及部分系统性疾病、代谢异常和药物影响等，也可能导致认知下降。

因此，排除其他可能原因仍是MixCI诊断的重要环节。

对于证据暂不充分、诊断尚不明确，尤其是处于较轻阶段的患者，还需要通过动态随访观察疾病演变。

从危险因素到认知和行为症状：治疗强调综合管理

厘清不同病理的贡献之后，下一个问题自然是：MixCI应该如何治疗？

共识给出的思路并不是简单“再增加一种药物”，而是围绕患者同时存在的病理和临床问题，进行综合、个体化管理。

管理共同危险因素，是整个治疗框架的基础

管理共同危险因素，是整个治疗框架的基础

AD与VCI存在多种共同危险因素。

报告从全生命周期角度涉及高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖或超重、吸烟、饮酒、体力活动不足，以及听力或视力减退、抑郁、社会隔离等相关因素。

这意味着，对于已经出现认知障碍的患者，管理不能只聚焦认知症状，对血管危险因素和生活方式的持续干预同样重要。

针对认知症状，需要依据现有证据个体化选择

在药物治疗方面，共识指出，乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）可用于MixCI，报告涉及多奈哌齐、加兰他敏和卡巴拉汀等药物；美金刚的相关证据则相对有限。

由于不同患者的病理组成并不相同，药物选择仍需结合具体病理类型和临床表现进行判断。

Aβ靶向治疗：关键在于严格筛选

Aβ靶向治疗同样进入了MixCI管理的讨论。

报告指出，对于考虑此类治疗的患者，需要明确AD相关病理，并充分评估脑血管病变及治疗相关风险；对于经过严格筛选、符合条件的（MixCI-AD）患者，可谨慎考虑Aβ靶向治疗。

也就是说，当血管性病理同时存在时，治疗决策需要更加重视患者整体的病理背景与风险评估。

图3 MixCI治疗强调综合管理与个体化决策

BPSD和非药物干预，也是长期管理的一部分

除认知下降外，部分患者还可能出现行为和精神症状（BPSD）。

对此，共识强调优先采用非药物治疗和心理干预；必要时可低剂量、短期使用非典型抗精神病药。对于合并抑郁或焦虑者，可结合具体情况考虑相应治疗。

认知训练、运动康复以及多学科综合管理等非药物干预，同样是MixCI长期管理的重要组成部分。

由此可见，MixCI管理所面对的并不是一个单一治疗靶点，而是由危险因素、认知症状、行为精神症状以及不同基础病理共同构成的复杂临床问题。

从识别混合病理，到走向个体化管理

从“AD还是VCI”的单一病因判断，到进一步认识两类病理可能共同参与认知下降，MixCI体现了对认知障碍复杂病理背景的进一步关注。

2025版共识提出，应在确认认知障碍的基础上，结合临床表现、生物标志物与神经影像证据，识别AD和血管性病理，并判断二者的相对贡献；在管理中，则需兼顾危险因素、认知症状、行为精神症状以及非药物干预。

夏健教授在NCN 2026的分享也提示，“面对复杂的认知障碍患者，临床关注点需要从简单区分‘AD还是VCI’，进一步转向识别参与病理、判断主导因素，并据此制定个体化管理策略。”

责任编辑：老豆芽

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