医保诈骗案件中，使用绩效差额溯源去算违法所得是否合法？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

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在医保诈骗案件中，除了诈骗行为的认定以外，诈骗数额的认定也是此类案件中的痛点难点之一——办案人员除了需要核查医院是否确实存在虚开项目、串换项目、虚构服务等从无到有的诈骗行为，还需要准确认定医院实际的医保诈骗数额究竟是多少、有多少未遂、既遂。其中的难点在于办案人员需要区分医院的真实诊疗服务与虚假诊疗服务，在此基础上再进行加减。

这项工作听起来似乎简单，但客观来讲，侦查机关要将医院的病历文件、用药记录、报销数据进行一一对应是一件工作量巨大、实现难度较高的工作。所以侦查机关往往会借助专业的审计机构来做这件事，由审计去查明具体的涉案金额究竟是多少以及未遂和既遂数额。但另一个问题就会出现：审计单位作为不具备专业医学背景的第三方人员，应当如何核算实际的骗保数额？计算的方式是否合法、合理？反过来这也会成为医保诈骗案件中的辩护重点。

首先我们要知道审计人员会使用什么方法来计算。结合张律师的办案经验，实践中审计部门会大量使用绩效差额溯源审计法来核计医院的骗保数额，简单来讲这个方法就是先设定一个合规情况下的绩效总额，再拿这个总额与院长、医生的实际绩效比对、计算差额，由此来确定上述人员的实际获利。

以某医院为例，该医院院长绩效由集团绩效委员会统一考核，医院收入、利润指标考核权重达70%；副院长底薪由集团核定，个人绩效与分管科室收支业绩直接挂钩。而涉案院长2023年年中到岗，年度考核为B级；2024年考核为双A级，兑现绩效约80万元；2025年涉案被拘押，考核为D级，无年度绩效。审计部门在计算院长的违法获利时，主要依靠下述推算：某医院院长高额绩效主要依托不合规用药带来的虚增收入、利润。剔除涉案违规金额后，医院年度核心经营指标不达标，考核等级降为B级，合规绩效仅约30万元。据此审定：院长2024年涉案非法获利50万元。2023年、2025年无违规获利。

《刑事诉讼法》第五十五条规定：对一切案件的判处都要重证据，重调查研究，不轻信口供。只有被告人供述，没有其他证据的，不能认定被告人有罪和处以刑罚；没有被告人供述，证据确实、充分的，可以认定被告人有罪和处以刑罚。证据确实、充分，应当符合以下条件：（一）定罪量刑的事实都有证据证明；（二）据以定案的证据均经法定程序查证属实；（三）综合全案证据，对所认定事实已排除合理怀疑。

结合法定的“证据确实充分”标准，审计部门采用的计算方式是否合法？刑事辩护中有没有打掉审计金额的空间？

从张律师长期经办医保诈骗案件的经验来看，上述的审计方式确实存在一定的合理之处——先扣减医院的医保违规虚增收入，倒推得出医院在合规经营前提下能够达成的经营考核结果，再套用原有薪酬考核规则，算出行为人在合规场景下本应取得的绩效，最终用实际发放绩效减去合规假设下的应得绩效，差额部分直接认定为医保诈骗带来的个人违法所得。

但从刑事案件的证明标准来说，绩效差额溯源计算法远远达不到证据确实充分的要求。

首先，该种计算方式建立在部分假设的前提上，但假设的前提并不必然成立。从上面的计算方法可以看出来，审计部门在计算医院院长的绩效时先假定存在一个合理范围内的绩效，当实际绩效超出这个合理范围时就定义为通过医保诈骗带来的违法所得。但也正如医院管理规则所说，院长的绩效是由多个权重决定的，医院收入、利润指标考核权重只占70%，说明还有其他决定绩效的因素（可能包括医院的行政管理，也可能包括医疗质量、业务拓展等等）。也就是说，院长的绩效增长与是否实施了医保骗保之间并不存在必然的联系，审计人员的假设本身并不具备合理性或可推敲性。

其次，推敲式的计算无法与证据形成客观印证。在医保诈骗案件核算是否存在虚增医院服务、串换项目等行为时，需要有对应的就诊病人证言、医院封存的对应病历、对应的缴费及医保拨付流水才能形成完整的证据链。换言之，只有全面审查了上述所有材料的审计，才有可能是合法的审计，否则就只是主观推演的产物。当然，不可否认的是审计过程中必然也会使用到医院相关的银行流水等作为原始材料，但张律师必须提醒各位注意的是大部分审计中都会存在检材不全面、不完整，导致做出来的结论不客观、不合法，所以才需要辩护律师去质证、反对。

最后，被骗取的医保基金并不必然等于院长的绩效。根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》可知，医保诈骗规制的是采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的行为。但张律师需要明确的是，如果医院确实存在骗保行为，但医院骗取的医保基金属于医院的违法收益，并不直接等同于自然人的个人违法所得。具体来讲，一方面医保基金拨付进入医院对公账户之后，汇入医院整体资金池，需要用于药品耗材采购、设备更新、场地租金、普通医护人员工资等各类经营成本，并非取得骗保资金后就可以直接转化为院长、医生的个人绩效奖金。另一方面，即使院长领取了绩效，也不能由此直接推定院长参与了医保骗保行为。

总结来讲，张律师认为绩效差额溯源的计算方法能够帮助识别部分异常数据、作为辅助参考材料用于佐证部分案件事实。但在医保诈骗案件的金额认定中，不能完全依赖此种计算方式。相反，作为辩护律师，还应当要能够拆解其中层层叠叠的假设前提、因果关系上的错乱、检材上的不完整等问题。

最后还是回归到医保诈骗案件的辩护中。罪与非罪、此罪与彼罪，实际上都不是一成不变、刻板的，而是需要辩护人结合案件事实与证据、相关的法律规定循回往复来确定的。张律师在做医保诈骗案件的辩护时，也不是全部做无罪辩护的，需要案件实际情况来确定。但张律师想强调的是：不管采取何种辩护策略，辩护人始终要有能够在繁复的医疗专业材料里寻找辩点、察觉漏洞、打掉指控的能力，正如我们本文讨论的应当如何核算医保诈骗案件中的违法所得这个问题。

以上与各位共勉！