北京
月经一来，就不敢出远门；一两个小时要换一次卫生巾；经期越来越长，身体也越来越疲惫……
对一些女性来说，子宫肌瘤带来的困扰，是每个月都要经历的失血和不安。
但让人难受的肌瘤，并不一定需要通过腹部手术来解决。
今天分享三个病例：两颗0型黏膜下肌瘤，一颗最初达到9厘米的Ⅱ型黏膜下肌瘤，最终都经宫腔镜辅助、通过自然通道完成了切除。每位患者取出的肌瘤组织重约70—80克，相当于一个正常成年女性非孕子宫的重量。
第一位：外院建议切子宫，她希望再找一种选择
50+岁的她，被月经过多困扰了多年，量大时每1—2小时就要更换卫生巾，血红蛋白曾降至60+g/L。药物和补铁纠正了贫血，但约5.2厘米的0型黏膜下肌瘤仍在。
外院建议切除子宫，她却希望保留，于是来到我们这里。
评估发现，肌瘤主体位于宫腔内，具备宫腔镜切除的条件。最终，我们在一次手术中取出了肌瘤，保留了子宫，取出的肌瘤73g。后续复查，超声未见肌瘤，血红蛋白无异常。
第二位：近10厘米的0型肌瘤，也能通过宫腔镜切除
另一位患者的0型黏膜下肌瘤最大直径达近10厘米，占据宫腔。虽然肌瘤很大，但主体位于宫腔内，具备经自然通道取出的条件。
最终，我们通过宫腔镜辅助，在一次手术中完成切除，用时约35分钟，取出的肌瘤重79克，避免了从子宫外侧切开肌壁取瘤。
10厘米的大肌瘤，也不一定需要腹腔镜，关键还要看它长在哪里
第三位：9厘米肌瘤，还想生孩子，能不能为她多想一步？
第三位患者有生育要求，因约9厘米的Ⅱ型黏膜下肌瘤出现月经过多和贫血。肌瘤至少一半埋在子宫肌层里，直接通过宫腔镜切除难度较大。
为尽量少伤子宫，我们先用药物将肌瘤缩小到约6厘米，再进行保护内膜的部分微波消融。待肌瘤缩小至不足5厘米、质地变软后，最终通过一次宫腔镜手术完成切除，取出组织重75.5克。
前面多做的准备，是为了让最后的治疗尽量少伤子宫。
为什么选择宫腔镜，而没有选择腹腔镜？
三位患者的共同点，是肌瘤都向宫腔内生长。
宫腔镜可以沿阴道、宫颈进入宫腔，直接到达病灶。腹腔镜剔除肌瘤，则通常需要从子宫外侧切开肌壁，取出后再缝合。
对于能够安全从宫腔内取出的肌瘤，我们希望利用自然通道，避免不必要的肌壁切开和缝合。
这不仅是腹部有没有切口的区别，也关系到正常子宫组织受到多少损伤，以及后续恢复。
当然，深埋、过大或位置复杂的肌瘤，仍可能需要其他治疗。宫腔镜是否合适，需要结合大小、位置、肌壁厚度等综合判断。
为什么不做热消融，等它慢慢缩小？
黏膜下肌瘤尤其容易引起月经过多。对于已经反复失血、贫血的患者，我们需要考虑的是：怎样更直接地去除造成出血的病灶？
热消融后，肌瘤不会立即消失，需要逐渐萎缩，症状改善也需要时间。部分肌瘤还会向宫腔内移位，坏死组织脱落后，如果不能顺利排出，可能引起持续出血、分泌物增多、宫缩样疼痛，最终仍需再取出。
因此，对于已经具备安全切除条件的黏膜下肌瘤，尤其是0型，直接取出往往更符合患者希望尽快解决问题的需求。
第三位患者使用消融，是因为她当时还不具备直接切除的条件。消融在这里成为辅助，帮助她最终实现宫腔镜切除。
三位患者，三段不同的治疗经历，背后是同一个考虑：怎样安全地去掉肌瘤，同时尽量少伤子宫。
这需要医生掌握不同的宫腔镜技术，也需要判断何时可以直接切除，何时应该先创造条件，何时需要换一条路径。
下一期，我们会继续讲：宫腔镜的不同手术方式，能够为哪些患者解决问题。
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