河南
发生保险事故后，理赔本应顺理成章。但如果事故本身与自身疾病交织在一起，死亡原因又无法查明，保险公司该不该赔、赔多少，往往成为争议焦点。
案情简介
4月，王某在某保险公司投保意外伤害保险，保险金额为30万元。7月，王某不慎摔倒，经抢救无效死亡。事故发生后，王某家属向保险公司申请理赔30万元保险金。保险公司认为，王某生前患有严重心脏病，不排除系自身疾病发作导致死亡；且家属未进行尸检，死亡原因无法查清，因此拒绝赔偿。
法院审理
法院经审理认为，双方提交的证据均无法绝对确定王某的死亡原因。医院出具的死亡证明和急救录音能够证明王某生前确有摔倒事实，但不能完全排除疾病因素；保险公司提交的住院病历能够证明王某生前有相关病史，但也不能证明本次死亡系疾病直接导致。
现有证据既不足以认定死亡完全由承保的意外事故造成，也不足以认定死亡完全由非承保的自身疾病造成。在此情况下，无论判决保险公司全额赔付还是全部拒赔，都有失公允。
依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，结合全案证据，法院酌情判决保险公司按照50%比例承担赔付责任。现案件已经履行完毕。
人身保险理赔中，时常会出现“事件客观发生，但确切死亡、损害原因无法查明”的情形。此时，既不能证明损失完全属于保险事故，也不能证明完全属于免责事由。保险法司法解释三第二十五条确立了原因不明情形下的比例赔付规则，不再简单适用“谁主张、谁举证”的非胜即败处理模式，而是由法院结合案情，酌定一个合理比例作出裁判，以平衡投保人和保险公司双方的利益。
温馨提示：对投保人、被保险人及其家属而言，发生人身伤亡事故后，应当尽量固定现场证据，保留好急救记录、死亡证明、住院病历等材料；条件允许时，应及时完善死因鉴定，以便后续保险理赔顺利进行。
对保险公司而言，应当严格依照保险合同约定，依法审慎审核理赔材料，既不能随意拒赔，也不能不顾证据全额赔付，应本着诚信原则妥善处理理赔争议。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》
第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
期数丨2634
供稿丨民事审判庭 王婵微
编辑丨政治部 魏凯强
审核丨政治部 张雨涵
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