‌医保变了！从“买单的”变成“定规则的”，医药行业彻底洗牌

在医药行业，理解支付方，往往比理解产品本身更重要。一款创新药能否上市即放量、一个老品种价格还能维持多久、一家企业的商业化策略该如何布局，背后都绕不开同一个问题：医保正在如何定义这个市场的游戏规则。

2018年以来，随着国家医疗保障局成立及医保目录动态调整常态化，我国基本医疗保险已由传统费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。这一转变并非偶然，而是医保治理能力提升、政策工具完善与基金规模扩张共同作用的结果。

摩熵咨询《从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色演变、治理结构、目录规则及品种结构变化，依托摩熵医药数据库多年沉淀的行业数据与政策追踪能力，旨在帮助医药行业从业者穿透政策表象，理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。

以下围绕四大核心问题展开：医保是什么、谁在支付、支付能力有何边界、如何把支付能力转化为产业影响力。

一、医保的三重属性：社会保障、公共支付与战略购买

医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。在国家医保局成立后，医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。

医保角色具有三重属性：

1. 社会保障属性：以参保人健康保障为目标，体现互助共济与基本公平。

2. 公共支付属性：医保基金是中国药品支付中最重要的公共资金来源。

3. 战略购买属性：通过目录、支付标准、采购和监管，主动影响医药市场。

由此，医保角色的演进路径清晰可见：保障参保人→购买医疗服务与药品→引导医药市场资源配置。

图源：摩熵咨询《从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》

这一角色跃迁并非凭空发生，而是有坚实的政策与数据支撑。从基金支出规模来看，2018年至2025年基本医保基金支出年均复合增长率约8%；在全国药品总费用各渠道占比中，基本医保基金是最主要的公共资金来源。

二、多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位

基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。大病保险、医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系，形成对基本医保的补充与承接。医疗费用典型分担路径为：基本医保报销后，由大病保险、医疗救助及商业健康保险按适用条件进一步分担，剩余费用由个人承担。

各保障层级的功能定位各有侧重：基本医保以保基本、广覆盖为核心目标，决定药品和服务的准入资格；大病保险聚焦高额医疗费用的二次补偿，缓解灾难性卫生支出；医疗救助托底保障困难群体，体现社会公平底线；商业健康保险作为补充层，满足差异化、多层次需求，2025年发布的《商业健康保险创新药品目录》标志着商保在创新药支付领域开始发挥更积极作用。

图源：摩熵咨询《从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》

这一多层次结构对医药产业的意义在于：基本医保决定了市场准入的“门槛”，而补充层级的发育则为创新产品提供了基本医保之外的支付通道。对制药企业而言，理解各层级的支付规则与衔接机制，是制定市场准入策略的前提。

三、基金可持续约束：“保基本”决定支付边界

医保目录扩容与创新药准入，必须服从基金可持续和“保基本”的总体约束。基金收支、参保覆盖与目录规模共同决定医保支付边界，是理解谈判与准入规则的基础。

从数据看，2018年至2025年基本医保基金收支变化显示，基金总收入从2.09万亿元持续增长。2025年基本医保情况：基金总收入3.59万亿元；基金总支出3.00万亿元；参保人数13.31亿人；参保率稳定在95%以上。

规模之外，更要理解边界。为什么强调“保基本”？原因有三：基金需要兼顾公平、可及性与可持续；高价值创新药准入需经过预算影响与支付能力评估；目录扩容并不等于无限扩张，支付边界始终存在。

回望关键时间节点，医保基金的运行轨迹与政策演进同频共振：

•2018年：国家医保局成立，目录、招采、支付、监管职能整合。

•2020年：疫情冲击叠加阶段性减征职工医保费，收入增速短暂放缓。

•2021年：医疗保障基金使用监督管理条例实施，基金运行逐步修复。

•2022—2025年：DRG/DIP、集采常态化与基金监管强化，支出扩张但总体可控。

这一轨迹传递出清晰的信号：医保有能力为创新支付，但支付能力始终被基金可持续性所约束。任何忽视这一边界的产业预期，都会在谈判桌和集采竞标中得到修正。

四、五大政策工具：医保如何影响准入、价格与临床使用

医保对医药市场的影响，并非单一来自报销，而是来自目录、价格、采购、支付方式和监管的组合治理。国家医保局成立后，医保支付方开始具备更强的规则制定与资源配置能力。

五大政策工具协同发力，形成覆盖“准入-定价-采购-使用-监管”的完整工作链条：

1. 医保目录：决定是否进入支付范围。

2. 支付标准：决定医保支付价格。

3. 集中带量采购：以量换价、重塑价格体系。

4. DRG/DIP支付方式改革：影响医院用药行为与结构。

5. 基金监管：规范支付行为、防控基金风险。

从“报销方”到“规则制定者”，医保的产业影响力来自“支付规模×统一治理×政策工具”的叠加：支付规模决定议价能力，统一治理消除政策洼地，政策工具则将购买力转化为市场规则。由此，医保的角色已经由费用结算者升级为医药市场的规则塑造者——对医药企业而言，理解医保，已从“读懂报销”升级为“读懂规则”。

资料来源：1.《中华人民共和国社会保险法》；2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；3.《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》；4.《基本医疗保险用药管理暂行办法》；5.《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》；6.《医疗保障基金使用监督管理条例》；7.2018-2025年医疗保障事业发展统计快报；8.《全国药品流通行业运行统计分析报告》；9.《全国卫生健康事业发展统计公报》；10.《商业健康保险创新药品目录（2025年）》；摩熵咨询整理。