肠息肉切了，为什么 5 年复查不输 3 年

做过肠镜、切过息肉的人，多半听医生交代过一句：这是高危腺瘤，三年后再来查。三年这个数写在欧美指南里，我接触到的国内建议，多数也是三年。道理听起来很顺：高危腺瘤就是更容易变癌的息肉，当然要盯得紧一点。

可是 9 月 17 日《新英格兰医学杂志》发表了一项试验，把这个数往后推了两年。欧洲 8 个国家、10799 名切过高危腺瘤的患者，被随机分成两组：一组 3 年后复查肠镜，一组 5 年后才第一次复查。到第 5 年时，5 年组查出结直肠癌的比例是 0.77%，3 年组是 0.82%。少做一次肠镜，癌并没有多。

高危的息肉，少看一次，癌为什么没多？答案在息肉变癌的时间表，和复查肠镜实际在查什么。

这项试验比了什么

试验叫 EPoS II，纳入的是切过高危腺瘤的人。高危的定义和现行指南一致：至少一个直径 10 毫米以上的腺瘤，或者病理报告写着高级别异型增生、绒毛成分，或者一次切了 3 到 10 个腺瘤。这些人按现行指南都该 3 年复查。

随机分组后，5398 人分到 5 年组，5401 人分到 3 年组。3 年组在第 3 年做一次肠镜，第 5 年再做一次；5 年组直到第 5 年才做第一次。这样两组在第 5 年都有一次肠镜，可以公平地数癌。

主要终点是 10 年累积结直肠癌发生率，现在发表的是随访 5.5 年的中期分析。设计上用的是非劣效检验，要证明的是 5 年组的癌不会比 3 年组多出 0.7 个百分点以上，而不是两者一样好。换成人数，每 1000 人多出 7 个癌是研究者事先定下的可接受上限。

结果是 0.77% 对 0.82%，差 −0.05 个百分点，也就是每 1000 人两组都约 8 人查出癌，5 年组还略少一点。置信区间上界 0.68，压在 0.7 之下，达到了非劣效。两组查出的癌在分期上看不出明显差别。死于结直肠癌的一共 5 人，5 年组 3 人，3 年组 2 人。

息肉变癌，要走多久

结直肠癌绝大多数从腺瘤开始。正常的肠黏膜细胞先积累一个关键基因的突变，长成小腺瘤；再积累几个，腺瘤变大、细胞形态变乱，也就是病理报告里的高级别异型增生；再往后才突破黏膜层成为癌。每一步都要等下一个突变发生，所以整个过程通常按十年上下计。

德国团队 2007 年用 84 万例筛查肠镜的数据算过一笔账。已经属于晚期腺瘤的病灶，每年转成癌的比例，55 到 59 岁约 2.6%，80 岁以上升到 5% 到 6%。也就是说，即使是最该担心的那类腺瘤，一年里也只有二十分之一到四十分之一会变成癌，十年累积下来 55 岁的人约四分之一，80 岁的人约四成。

这个时间表带来一个直接推论：被切掉的息肉已经不存在了，复查肠镜看的其实是两样东西，上次漏掉的，和这几年新长出来的。新长的腺瘤从零开始，要在 5 年内长成癌，按上面的速度几乎做不到。真正需要担心的是漏掉的那部分。

复查间隔里查出的癌，多数不是新长的

漏诊有多常见？上海长海医院团队 2019 年汇总了 43 项研究、一万五千多例串联肠镜，也就是同一个人连做两次肠镜，看第二次能多找出多少第一次没看见的病灶。结果是：腺瘤整体漏诊率 26%，晚期腺瘤 9%，锯齿状息肉 27%，平坦型腺瘤 34%。右半结肠的晚期腺瘤漏诊率 14%。

漏掉的病灶后来会变成什么？荷兰一项覆盖 5107 名结直肠癌患者的研究，专门看其中 147 例在肠镜后 5 年内被诊断的癌是怎么来的。57.8% 归因于上一次肠镜漏诊，19.8% 归因于检查或随访不到位，8.8% 归因于息肉没切干净。真正在两次肠镜之间新长出来的癌，只占 13.6%。

把这两组数放进 3 年和 5 年的比较里。漏掉的病灶不管 3 年查还是 5 年查，它都在那里。3 年查，多半还是腺瘤，切掉就完了；5 年查，它多长了两年，按每年 2.6% 到 5.6% 的转化率，在这两年里变成癌的概率大约 5% 到 10%。而漏掉的晚期腺瘤本身只占少数，摊到全体患者身上，差别就很小了。试验测出来的 0.05 个百分点，和这个推理的方向一致。

反过来说，决定复查安不安全的，不是间隔差的这两年，而是第一次肠镜做得好不好。肠道准备干不干净，镜子有没有到盲肠，退镜时医生看得有多仔细，这些直接决定漏诊率的高低。一次准备不好、匆匆退镜的肠镜，3 年复查也补不回来。

高危这个标签，本身太宽了

还有一层原因藏在高危的定义里。

波兰的全国筛查项目跟踪了 236089 名做过筛查肠镜的人，中位随访 7.1 年。切过腺瘤的人后来得结直肠癌的比例，确实比没有腺瘤的人高：每 10 万人年 46.5 例对 22.2 例。但把腺瘤按特征拆开看，真正把风险抬上去的只有两项：直径 20 毫米以上，风险是无腺瘤者的 9 倍多；高级别异型增生，3.6 倍。其他所有被现行指南划入高危的特征，包括 3 个以上、绒毛成分、10 到 19 毫米，这些人后来得癌的比例只有普通人群的 35%，比没做过肠镜的普通人还低。

原因是他们刚做过一次仔细的肠镜，能看见的息肉都切了。美国多学会工作组 2020 年的指南里提到一个说法，叫腺瘤检出者悖论。查得越仔细的医生，越容易在一个人身上找出三四个小腺瘤，这个人反而被贴上高危标签、被要求 3 年复查，而他的实际风险恰恰因为这次仔细的检查而很低。

波兰团队算过，如果只把 20 毫米以上和高级别异型增生定为高危，需要密切复查的人从 36.5% 降到 9.5%，癌的发生不增加。EPoS II 里两组都不到 1% 的发生率，和这个结论是一致的：所谓高危腺瘤患者里，大部分人的风险其实并不高。

指南现在怎么写，以后可能怎么改

表里的美国指南是多学会结直肠癌工作组 2020 年版，欧洲指南是消化内镜学会 2020 年版。两份指南对低风险人群已经在放宽：美国把 1 到 2 个小腺瘤的间隔从 5 到 10 年改成 7 到 10 年，欧洲干脆让 1 到 4 个小腺瘤的人回到普通筛查。高危这一档没动，还是 3 年；3 到 4 个小腺瘤这一档，美国给的是 3 到 5 年，指南自己写明这一档的证据质量很低。EPoS II 把这两档人都纳入了，就是冲着这个空白做的。

不过指南要正式改，还得等。这项试验的主要终点是 10 年，现在只走了一半。在后面 5 年里，5 年组的人比 3 年组少做了一次肠镜，两条曲线可能继续贴着走，也可能拉开。中期分析用了很保守的单侧 99.12% 置信区间，就是为了给最终分析留出空间。

这项试验不能说明什么

第一，它没有比较死亡。癌的死亡一共 5 例，任何比较都没有统计意义。间隔延长会不会让查出来的癌更晚期、更难治，现在看分期分布差不多，但样本太少，要等 10 年结果。

第二，它默认的是一次合格的基线肠镜。试验和两份指南的复查间隔，前提都是息肉已经完整切除、第一次肠镜看得足够仔细。国内不同医院、不同医生的肠镜质量差别不小，一次准备不好或者没到盲肠的肠镜，本身就该尽早重做，谈不上 3 年还是 5 年。

第三，有几类人不在这个问题的范围里。家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征这类遗传性肿瘤综合征；炎症性肠病；20 毫米以上分片切除的大息肉；带异型增生的锯齿状病变；病理报告说切缘不干净的。这些情况有各自的随访办法，不套用 3 年还是 5 年这道题。

第四，试验在欧洲做的。中国结直肠癌的发病年龄、部位分布和欧洲可能不完全一样，结论能不能直接搬过来，需要国内的数据。

第五，0.7 个百分点这条线是研究者定的。每 1000 人多 7 个癌算不算可以接受，是一个价值判断，不是科学结论。有人会觉得为了少做一次肠镜不值得冒这个险，这个想法也合理。

切过息肉的人，现在怎么办

先把两份东西翻出来看：病理报告和肠镜报告。病理报告看四样，腺瘤的大小、数目、有没有高级别异型增生或绒毛成分、切缘是否干净。肠镜报告看两样，肠道准备的评分、镜子有没有到盲肠。

如果属于 10 毫米以上、高级别、绒毛成分或者 3 到 10 个腺瘤这一档，现行建议是 3 年。EPoS II 的 5 年中期结果是，延到 5 年，癌没有多。这个信息可以带去和消化科医生商量，尤其是年纪大、做肠镜风险高、或者上一次肠镜质量很好的人。等 10 年结果出来，指南会给正式的说法。

如果是 20 毫米以上的大息肉分片切除的，半年左右先复查一次，看有没有残留，这一条不受这项试验影响。

如果上一次肠镜准备不好、没到盲肠，或者中间出现便血、排便习惯改变、不明原因贫血或体重下降，不用等任何间隔，直接去查。

最后一点也许最重要。复查间隔不是保险，第一次肠镜的质量才是。一次肠道准备做得干净、医生退镜认真的肠镜，比之后早一年晚一年复查更能决定你会不会成为那 0.8%。下一次做肠镜，把准备做好，比纠结间隔更有用。

参考来源

· Jover 等，N Engl J Med 2026（EPoS II 试验）

· Gupta 等，美国多学会结直肠癌工作组随访指南，Gastroenterology 2020

· Hassan 等，欧洲消化内镜学会息肉切除后随访指南，Endoscopy 2020

· Wieszczy 等，Gastroenterology 2020；Zhao 等，Gastroenterology 2019

· le Clercq 等，Gut 2014；Brenner 等，Gut 2007

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