贵州
近日，何帆律师成功代理一起团体重大疾病保险拒赔案件。当事人所在单位统一投保团体重疾险，当事人确诊鼻咽癌三年后才知晓保险存在，申请理赔却被保险公司以“超过索赔时效、个人无权申请” 为由拒赔。何帆律师接受委托后，从时效起算规则、法定权利保障、禁止反言原则等多维度击破保险公司多重抗辩，最终促成双方调解，为当事人争取到 18 万元保险理赔款。
需要说明的是，团体保险拒赔案件常因信息传递断层引发时效争议，保险公司多以“单位统一投保” 为由限制个人理赔权利。不同案件的投保流程、条款约定存在差异，切勿照搬经验操作，以免错失维权时机。看似同类的团体险纠纷，对时效起算点的认定差异，就可能导致完全不同的处理结果。
案情介绍
2021 年，某县直机关为全体在职人员向被告 XX 人寿保险股份有限公司投保团体综合保险，包含团体重大疾病保险责任，每人重疾保额 20 万元，保险期间一年，原告李某某作为单位工作人员，属于案涉保险的在册被保险人。
2022 年 3 月，李某某因身体不适就诊，经上级医院病理检查，最终确诊鼻咽部非角化型未分化癌，随即接受手术及放化疗治疗。因保险公司未向个人告知保险权益，投保单位也未就重疾险保障内容进行全员通知，李某某对自身享有该项保险权利完全不知情。直至 2025 年底，李某某才从同事口中偶然得知该团体重疾险的存在，随即整理材料向保险公司提交理赔申请。
保险公司收到申请后，当即以“出险时间距申请已超 24 个月索赔时效” 为由出具不予受理通知，拒绝承担任何赔付责任。李某某多次与保险公司沟通均无进展，无奈之下找到何帆律师寻求专业法律帮助。
保险公司拒赔理由
1.主体资格抗辩：根据投保协议约定，团体保险事故须由投保单位统一报案并收集理赔资料，被保险人个人无权直接申请理赔，原告不具备本案诉讼主体资格。
2.索赔时效抗辩：协议明确约定一般保险事故的索赔时效为事故发生之日起 24 个月，原告确诊时间距申请理赔已超过三年，超出合同约定的理赔时限。
3.病情标准抗辩：庭审中补充主张原告所患疾病更符合轻度疾病范畴，不符合重大疾病的赔付标准。
4.告知义务抗辩：保险人已向投保单位履行全部提示说明义务，单位已在投保声明中承诺告知所有被保险人，保险公司无需逐一告知个人。
何帆律师部分观点
1.保险金请求权是《保险法》赋予被保险人的法定权利，协议中“禁止个人申请理赔” 的约定直接排除法定权利，属于无效格式条款，原告依法有权以个人名义申请理赔并提起诉讼。
2.诉讼时效的期间与计算方法由法律强制规定，当事人约定无效。法定时效自权利人知道或应当知道权利及义务人之日起算，协议约定“自事故发生之日起算” 实质缩短行权期限，违反法律强制性规定，应属无效。原告 2025 年底才知晓保险存在，理赔申请未超过法定诉讼时效。
3.保险公司在拒赔通知书中仅以时效为由拒赔，未对病情进行实质审查，庭审中新增多项抗辩理由，违反禁止反言原则与诚实信用原则，不应被法院采纳。
案件结果
何帆律师接受委托后，全面梳理了投保文件、完整诊疗记录、理赔沟通凭证等全部证据，向人民法院提起诉讼。庭审中，何帆律师围绕时效起算规则、格式条款效力、禁止反言原则等核心争议点展开充分论证，清晰指出保险公司各项抗辩的法律漏洞。
经法院主持调解，双方最终自愿达成一致协议：被告 XX 人寿保险股份有限公司于约定期限内向原告支付重大疾病保险金 18 万元，本案纠纷一次性了结。
本案的处理明确了团体保险中被保险人的法定权利边界与时效起算规则，打破了“超期就一定不能赔”“团体险个人不能告” 的认知误区，为同类团体险拒赔案件的维权提供了重要实务参考。
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