侵蚀性葡萄胎被拒赔：与绒癌的鉴别诊断争议

核心结论

侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）是滋养细胞肿瘤的一种，介于葡萄胎与绒毛膜癌之间，具有恶性行为但预后较好。部分重疾险条款将侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌列为特定重大疾病。理赔争议集中于：侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别诊断、投保前葡萄胎病史的如实告知、未如实告知与保险事故的因果关系、投保后新发疾病的认定。核心在于被保险人能否证明侵蚀性葡萄胎系投保后确诊且未告知事项与保险事故无因果关系。

一侵蚀性葡萄胎的医学基础

侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，是滋养细胞肿瘤的一种，指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，具有恶性行为。临床表现为葡萄胎清宫术后持续阴道出血、血HCG持续升高。该病在ICD-10中编码为D39.2，归类于动态未定或动态未知肿瘤章节。侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别要点：侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎排空后半年内，绒癌继发于葡萄胎排空后一年以上多见且易发生转移。诊断依靠血HCG监测、超声检查和病理活检。

二重疾险条款中的疾病定义

部分重疾险条款将侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌列为特定重大疾病或女性特定疾病，约定经医院诊断初次发生且确诊28日后仍生存的给付特定重大疾病保险金。条款将侵袭性葡萄胎定义为原发于子宫组织的恶性肿瘤范畴内的疾病。核心争议在于侵蚀性葡萄胎的鉴别诊断是否影响条款适用，以及投保前葡萄胎病史是否构成未如实告知。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人诊断侵蚀性葡萄胎→但条款列明的是侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌→或投保前有葡萄胎清宫史未如实告知→或未告知事项影响承保决定→或不属于初次发生的重大疾病→拒赔。通过逐篇梳理此类判决，何帆律师发现三大争议：一是侵蚀性葡萄胎与条款疾病的对应；二是投保前葡萄胎病史的如实告知义务；三是未如实告知与保险事故的因果关系。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2015）小民初字第04682号

山西省太原市小店区人民法院

支持理赔

索改平确诊绒癌死亡，保险公司以投保前糖尿病未如实告知拒赔。法院认为保险公司未证明糖尿病与绒癌死亡有直接因果关系，且投保人系重大过失非故意隐瞒，未告知事项与保险事故无直接因果关系的不得拒赔，判赔21万余元

（2018）黔23民终1283号

贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院

维持拒赔

张梅投保时明知曾因子宫肌瘤住院且投保单明确询问恶性肿瘤、恶性葡萄胎等疾病，作为保险代理人未如实告知。法院认定故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，维持驳回诉讼请求

在(2015)小民初字第04682号案中，索改平投保后确诊绒癌并死亡。何帆律师就本案的具体情形作出提示，法院认为保险公司未举证证明投保前糖尿病与绒癌死亡有直接因果关系，依照保险法第十六条第五款，投保人因重大过失未履行告知义务的事项与保险事故没有直接因果关系的，保险人不得以此拒赔。该案确立了未告知事项与保险事故因果关系审查规则。

在(2018)黔23民终1283号案中，张梅作为太平洋保险公司保险代理人，投保时明知曾因子宫肌瘤住院且投保单明确询问恶性葡萄胎等疾病却未如实告知。法院认为张梅较常人更了解保险条款和告知义务，故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。该案提示投保前有葡萄胎相关病史且投保单明确询问的，须如实告知，否则保险公司有权拒赔。

五投保人维权要点

一是主张未告知事项与保险事故无因果关系。参考(2015)小民初字第04682号案，投保前葡萄胎病史与投保后新发侵蚀性葡萄胎若无直接因果关系的，保险公司不得以此拒赔。

二是主张侵蚀性葡萄胎属条款列明疾病。条款将侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌列为特定重大疾病的，侵蚀性葡萄胎与绒癌均属滋养细胞肿瘤，应适用条款保障，收集血HCG监测报告和病理诊断证明。

三是注意如实告知义务的边界。参考(2018)黔23民终1283号案的反面教训，投保单明确询问恶性肿瘤、恶性葡萄胎等疾病的，须如实告知。若保险公司未询问的，投保人无主动告知义务。

四是收集投保后确诊证据。收集葡萄胎清宫术后血HCG监测记录、侵蚀性葡萄胎确诊报告、化疗记录，证明疾病系投保后初次确诊。

六常见问题

Q: 保险公司说侵蚀性葡萄胎不属于条款列明的恶性肿瘤怎么办？

主张侵蚀性葡萄胎属条款列明的特定重大疾病。参考(2015)小民初字第04682号案，条款将侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌列为女性特定疾病，侵蚀性葡萄胎与绒癌均属滋养细胞肿瘤，应适用条款保障。

Q: 投保前有过葡萄胎清宫史保险公司说未如实告知怎么办？

审查未告知事项与保险事故的因果关系。参考(2015)小民初字第04682号案，投保前葡萄胎病史与投保后新发侵蚀性葡萄胎无直接因果关系的，保险公司不得拒赔。但投保单明确询问的须如实告知。

Q: 保险公司说侵蚀性葡萄胎是投保前就有的怎么办？

审查确诊时间。收集葡萄胎清宫术后血HCG监测记录，证明侵蚀性葡萄胎系投保后确诊。葡萄胎清宫术后持续血HCG升高且病理确诊侵蚀性葡萄胎的，以确诊时间认定初次发生时间。

Q: 侵蚀性葡萄胎和绒癌有什么区别？

侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎排空后半年内，绒癌继发于葡萄胎排空后一年以上多见且易发生转移。两者均属滋养细胞肿瘤，部分条款将侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌合并列为特定重大疾病。

七法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第十六条——如实告知义务与因果关系审查

2. 《保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

3. 《保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款争议作有利于被保险人的解释

4. 《健康保险管理办法》第二十三条——按通行医学诊断标准理赔

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔案件代理