“十五五” 数智创新如何塑造长期护理保险发展新格局？

2026年3月，中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，标志着长期护理保险（以下简称长护险）完成十年试点，正式进入全国统一建制的新阶段。十年试点在覆盖人数、基金支出、制度统一、产业培育等方面取得实质性进展，为“十五五”时期长护险全面落地奠定了实践基础。

然而，试点推进中也暴露出五大突出短板：一是城乡服务供给失衡，乡村基层照护资源存在系统性缺口；二是居家照护过程不透明，基金风控与隐私保护面临双重压力；三是人工评估主观性较强，流程设计重管理轻体验，老年人尊严保障有待加强；四是服务模式被动靠后，缺乏“治未病”的前瞻式主动干预；五是数字化产品脱离居家养老核心场景，城乡适配性不足。

2026年8月印发的《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）进一步明确，要“积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用”，同时要求建设“基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用”。面向“十五五”，深化人工智能与大数据应用，已成为破解上述难题、推动长护险高质量发展的核心动力。结合地方创新实践和规划安排，以下五个方面值得关注。

展望一：赋能失能等级评估，构建智能客观与全国互认新范式

失能等级评估是长护险待遇享受的“入口关”，直接关系基金公平分配与老年人合法权益。《规划》明确，健全全国统一的失能等级评估标准，并推动评估结果全国范围互认。“十五五”期间，人工智能有望深度嵌入评估全流程：

一是开发结构化智能评估工具。对照全国统一评估标准，将量表填报、视频辅助判定、评估逻辑校验嵌入移动终端，实时提示评估偏差，压缩主观裁量空间。部分地方已建立“数字化初筛+ AI评估 + 动态追溯”三级质控体系，通过数字技术加强评估过程管理，现场评估数据实时上传、异常自动预警。

二是构建多源数据交叉验证机制。依托全国统一医保信息平台，整合参保人诊疗记录、家庭医生签约服务数据、住院病历、康复记录等，构建失能风险预测模型，对人工评估结果开展数据比对与复核预警。

三是夯实评估结果全国互认技术基础。以标准化数据结构存储评估结论，对接家庭医生电子健康档案，实现评估结果跨统筹地区调用，支撑人口流动背景下的待遇接续。

同时，将人格尊严融入数字化评估全流程设计，同步开通线上异议复核通道，老年人对等级结论存疑可一键提交申请，系统自动归集全周期照护、诊疗档案，免去反复线下举证之苦。

展望二：重塑基金监管体系，以非侵入式智能监管实现居家场景风控与隐私平衡

从长护险试点情况来看，居家护理服务占比超过80%。传统人工抽查覆盖面窄，虚假服务时长、违规套取基金等问题隐蔽性强，基金风控与隐私保护的矛盾尤为突出。“十五五”期间，长护险监管将呈现三大趋势：

一是推动智能审核前置。实现经办端事中审核与机构端事前提醒全覆盖，依托规则库与知识库，对服务时长异常、服务项目与失能等级不匹配、高频次服务等情形实施实时拦截。

二是建设长护险专属大数据监管模型。借鉴医保基金监管经验，筛查虚假服务记录、服务人员轨迹异常、定点机构服务量突增等欺诈骗保线索，构建事前提醒、事中审核、事后监管的完整闭环。

三是推广非侵入式智慧监管。这是“十五五”监管转型的重点方向，将全面替代全屋音视频监控，普及毫米波雷达、体感生物床垫、行为点云等无图像、无收音的无感监测设备，仅捕捉人体活动与生命体征数据，24小时核验护理上门时长与真实照护行为，从技术源头消除老年人被监视的不适感。

感知数据采用本地边缘计算处理，原始数据不上传云端，仅同步合规核验指标，在守住基金风控底线与保障私人生活安宁之间，找到最优平衡点。

展望三：提升服务效能，以数智化补齐城乡服务触点短板

农村缺机构、缺专业护理员、缺经办触点，优质资源集中在城区、经办窗口集中在县级，这是当前长护险服务供给的突出短板。“十五五”时期，将构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络。

一是织密经办服务网络，实现“村口可办、上门可办”。上线国家医保智能客服并向长护险场景延伸，提供政策咨询、申请指引、进度查询等全天候服务，缓解基层经办人力不足。盘活乡镇便民中心、村卫生室、村级养老服务点资源，部署轻量化线上办理终端，配套方言AI 智能客服与村级代办服务。

二是打通跨部门数据壁垒，实现“数据找人、主动告知”。依托全国统一医保信息平台联通民政、卫健、残联等多部门数据，构建全域老年失能风险画像，自动筛查低保、重度残疾、高龄独居等高危人群。持续深化“高效办成一件事”改革，实现“零跑动、零材料”甚至“免申即享”。

三是强化基层人才赋能，构建三级数字化服务共同体。针对乡村护理人才短缺的问题，搭建AI 远程照护教学平台，依托大模型生成标准化照护课程，由县级专家远程指导村级护理员处理压疮护理、失智照料等复杂场景。积极构建“居家养老 + 居家护理 + 家庭签约医生”全链条服务格局，以技术拓展有限人力的服务半径。

展望四：支撑主动关怀与失能预防，从“事后补偿”迈向“事前干预”

当前长护险主要采取“事后补偿”模式，需失能人员或家属主动申请才启动保障流程，未建立前置风险干预机制。“十五五”期间，重点推进三方面工作：

一是搭建AI失能风险预警模型，延缓失能进程。依托医保结算、基层公卫档案、居家无感监测等多源脱敏数据，对80岁以上高龄、多重慢病、行动能力持续衰退人群提前标记风险，主动推送防跌倒训练、认知干预、家庭照护教学等科普内容，从源头降低重度失能发生率、减轻基金支出压力。

二是依托个人医保云建设，建立主动服务闭环。推动长护险失能人员率先享受以人为单元的整合型信息服务，实现照护需求、服务记录、待遇享受一人一档、动态更新。依托信息系统建立“风险识别—主动触达—上门服务— 访跟踪”服务闭环，对长期独居老人开展主动电话回访、网格员上门走访，全程坚持自愿原则，精准区分主动关怀与过度打扰。

三是分层迭代智能客服体系，推动“服务找人”。由7×24小时AI承接政策咨询与进度查询，设置高龄老人一键转人工通道；依托大数据定期梳理群众高频诉求与投诉堵点，反向优化办事流程、精简申请材料，推动服务模式从“人找服务”向“服务找人”深刻转变。

展望五：持续推进服务供给创新，促进智能设备普惠化应用

我国中国式养老以家庭居家照护为主体。但现有智能产品多对标机构集中照护开发，难以适配农村老旧房屋、弱网络环境，且高端硬件采购运维成本较高，存在“城市试点效果好、乡村落地推广难” 的问题。“十五五” 期间，智能设备应用将坚持普惠化、居家化方向，重点推进四方面工作：

一是优化居家服务智能审核规则。区别于机构集中照护模式，允许结合家庭环境灵活调整服务时长、项目校验阈值，杜绝机械算法误伤合理居家照料服务。

二是增设家庭照护者赋能模块。在大数据平台免费推送压疮护理、失智安抚、辅具使用线上课程，缓解家庭照护压力，让千万家庭照护者也能获得专业支撑。

三是统筹制定城乡差异化技术方案。不照搬城市高端智慧养老模式，在农村优先推广低流量、低成本小程序，适度控制智能硬件投入；推进家庭养老床位数字化改造，将智能监测、远程指导纳入居家照护支付范围，缩小城乡数字鸿沟。

四是通过集中带量采购降低智能设备成本，形成“技术—数据 — 支付” 良性循环。优先开发适配居家场景、价格可负担的轻量化智能辅具。《规划》首次在国家医保规划层面将智能外骨骼写入长期照护领域，释放出明确政策信号。目前，智能外骨骼已从医院康复科走向社区和家庭，部分试点地区养老机构已经引进医用级与便携式两类外骨骼机器人，为半失能老人带来行走新可能，破解无电梯楼房老人上下楼难题。未来，依托智能设备回传的真实使用数据，可为服务项目目录动态调整和支付方式改革提供实证支撑，让技术真正服务千万普通家庭的日常照护需求。

结语：坚守制度本位，推动数智技术有温度落地

深度应用须以安全合规为前提。长护险数据涉及健康、居住、家庭等高度敏感信息，必须严格执行数据分级分类管理，探索开展授权运营与可信数据空间建设，在激活数据要素价值与保护个人信息之间实现平衡。“十五五”时期推进数智长护险建设，必须坚守五项核心原则：

一是坚守制度本位。坚持技术服务民生目标，杜绝“为数字化而数字化”，所有系统、设备落地前须开展民生体验评估。

二是平衡风控刚性与隐私伦理。将非侵入监测、知情同意、本地数据存储作为居家照护监管的硬性前置条件。

三是兼顾城乡均衡。推动数字化资源、硬件补贴、服务端口向乡镇、农村倾斜，配套建立代办、人工兜底机制。

四是坚持人机协同。智能审核、风险预警、AI 评估结果仅作为业务经办参考，全部争议事项、高风险事项保留人工复核通道。

五是强化标准引领。加快长护险数智化领域标准体系建设，推动评估数据、服务文书、监管接口标准化。

随着《规划》印发实施，长护险建设站在了新的历史起点。人工智能与大数据的深度应用，不仅是技术工具的升级，更是服务理念、治理模式、保障效能的全方位变革。期待标准化、普惠化、有温度的数智技术赋能长护险全面发展，让长护险制度更公平、更可持续、更具民生温度，为积极应对人口老龄化提供中国医保数字化解决方案。

作者 | 朱刚令 重庆药品交易所党总支书记、董事长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 刘莹 张雯卿

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