贵州
直肠神经内分泌瘤 G1 被指 “不算重症”？何帆律师全程代理，全额重疾理赔款顺利到账。很多投保人体检有轻微异常便忧心忡忡，既担心将来出险被保险公司扣上“未如实告知” 的帽子拒赔，又怕遇上病种定义争议拿不到全额赔款。近期我们办结的一起直肠神经内分泌瘤理赔案，恰好同时覆盖了这两大常见顾虑。
拿到病理报告后，王女士没有贸然自行申请理赔。她了解到 2021 年重疾新规实施后，不少保险公司对 G1 级神经内分泌瘤存在理赔口径收紧的情况，主张该类肿瘤恶性程度低，不属于重大疾病中的 “恶性肿瘤”，仅愿意按轻症赔付甚至直接拒赔。再加上自己投保前有肠道病史，她担心理赔时被双重刁难，因此直接委托我们全程代理理赔事宜。
接受委托后，我们首先完成了全案证据梳理与风险预判。针对“既往病史” 的潜在争议，我们核对了投保告知问卷与病史记录，确认该病史与本次肿瘤发病无医学上的因果关系，提前准备好医学与法律层面的完整抗辩思路。针对 “G1 是否属于恶性肿瘤重症” 的核心争议，我们没有停留在病理报告本身，而是调取了完整病案资料，补充了医院出具的正式诊断说明，从病理学层面夯实了 “浸润性恶性肿瘤” 的定性依据。
我们明确指出，保险公司主张 G1 级神经内分泌瘤不属于重症，本质是对格式条款的单方限缩，没有合同依据。案涉保险合同对恶性肿瘤的定义为 “经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于 ICD-10 恶性肿瘤范畴”，条款仅将原位癌、相当于 Binet 分期 A 期的慢性淋巴细胞白血病等 6 类情形列为除外，并未将 G1 级神经内分泌瘤纳入免责范围。依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司以 “恶性程度低” 为由自行增设分级门槛，变相缩小保障范围，既不符合医学分类标准，也违背了保险合同的订立本意。
最终本案顺利获赔：给付重大疾病保险金 16 万元，同时赔付住院手术费用、住院日额津贴等各项医疗保障，合计赔付 17 万余元，并豁免该保单剩余全部保险费，主险剩余保额继续有效。
很多投保人遇到神经内分泌瘤 G1 这类有争议的病种时，很容易被保险公司的口头口径劝退，误以为新规后一律只能按轻症赔付。事实上，重疾险的赔付始终以合同条款与病理学诊断为核心依据，而非保险公司内部的理赔口径。投保前的轻微异常也不等于必然构成拒赔理由，关键看是否属于法定告知范围、是否与出险疾病存在因果关系。专业律师提前介入理赔，既能规避申请环节的表述失误，也能在争议出现时第一时间拿出完整的抗辩依据，大幅提升理赔效率与成功率。
本案的胜诉明确了“疾病 + 意外” 多因一果情形下的保险赔付规则，打破了 “有疾病因素就一定全拒赔” 的认知误区，为同类案件的维权提供了重要司法参考。
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