天津锚定医疗保障“十五五”高质量发展航向 不断织密织牢全民医疗保障网

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记深刻指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”为进一步健全多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业高质量发展，8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），立足新发展阶段医保事业面临的新形势、新机遇、新挑战，系统擘画了未来五年全国医疗保障改革发展的宏伟蓝图。这既是对“十四五”医保改革成果的接续深化与迭代升级，也是主动顺应人口结构演变、医疗技术革新、群众健康需求释放的战略性制度部署。我们要深刻领悟规划核心要义、精准把握改革发展导向，以高度的政治自觉、思想自觉和行动自觉推动规划部署落地落细、见行见效，为奋力谱写全体人民共同富裕的中国式现代化医保新篇章作出应有贡献。

一

提高政治站位，深刻理解全民医疗保障“十五五”规划的重要意义

全民医疗保障“十五五”规划紧扣国家发展大局、聚焦民生关切，承载着新时代医保事业改革发展的重大使命，具有鲜明的政治性、战略性、指导性、实践性，是未来五年健全全民医保体系、守护群众健康福祉、服务经济社会高质量发展的纲领性文件，具有深远的时代意义和战略价值。

从政治维度看，《规划》锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本目标，坚决贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实党的二十届四中全会关于“健全社会保障体系”“加快建设健康中国”“促进人口高质量发展”等明确要求，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，聚焦持续补齐民生保障短板、破解群众看病就医急难愁盼问题，不断健全全覆盖、多层次、可持续的医疗保障体系，切实兜牢基本民生底线，彰显了党中央、国务院心系民生、保障民生、改善民生的深厚情怀，是新时代医保领域践行初心使命、彰显中国特色社会主义制度优势的生动实践。

从历史维度看，“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就：待遇保障水平稳步提升，支付方式改革、医药集采改革实现制度化常态化，基金运行安全稳健，经办服务更加便利。迈入“十五五”新发展阶段，人口结构和疾病谱持续变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求迭代升级，医保事业发展面临一系列新课题、新挑战。《规划》立足当前医保发展现状，统筹接续“十四五”时期改革安排，鲜明提出“以推动医保事业高质量发展为主题”，系统谋划了到2030年全面构建公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保的总体目标。从“智慧”到“数智”的迭代、“科学医保”的新设，蕴含着医保治理从信息化工具应用向数据要素驱动、从经验管理向标准化科学治理的深刻转变，标志着全民医保治理现代化迈上新台阶，为新时代医保事业行稳致远指明了前进方向、明确了实践路径。

从全局维度看，《规划》聚焦促进医保、医疗、医药协同发展和治理，在持续完善多层次医疗保障体系、不断筑牢共同富裕民生根基的同时，围绕纵深推进支付方式改革、医药价格改革、推动构建全国统一的医药采购市场等重点改革作出部署，积极赋能医药机构发展、支持医药创新、促进公立医院改革，对于优化医疗资源配置、提升民生保障效能、规范行业发展秩序、促进医疗医药产业创新升级具有重要作用，是赋能健康中国建设、助力共同富裕的重要支撑，为全面建设社会主义现代化国家夯实健康保障根基。

二

领会内涵要义，全面把握全民医疗保障“十五五”规划的核心内容

“十五五”时期，是推进医保高质量发展的关键五年。《规划》对标新阶段新形势，全文分为三大板块八章26节，设置8项主要指标，推出5项民生实事，部署3项重大工程，谋划深远、目标明确、措施具体，搭建起思路清晰、逻辑严密、系统完备的制度框架和实施路径，为新时代医保高质量发展提供了重要遵循和行动指南。

（一）坚持人民至上。《规划》始终站稳人民至上根本立场，贯穿普惠均等、兜底惠民的鲜明导向。在制度建设上，要求完善基本医疗保险制度、提升大病保险和医疗救助保障水平、完善生育保险制度、推动商业医疗保险发展，充分彰显了温暖厚重的民生情怀。特别是，为积极应对人口老龄化，将推行长期护理保险单列成章，予以专项部署，明确“十五五”时期实现长护险覆盖所有统筹地区的硬性目标，必将加快长护险政策制度、经办服务、监督管理等体系建设。在待遇保障上，扩大生育医疗费用保障供给，推动生育津贴直接发放到个人，让生育支持政策更可感可及。在便民服务上，《规划》聚焦群众看病就医报销堵点痛点，加快推动医保便民服务向基层延伸，深化医保领域“高效办成一件事”，提出5大民生实事，全方位提升服务温度，让医保改革发展成果更加公平普惠。

（二）坚持系统联动。《规划》通篇坚持系统观念、全局思维，以“深化医药服务改革”为抓手，统筹改革发展、行业治理、产业升级，充分彰显了协同联动、一体推进的发展思路。在支付方式改革上，要求进一步提高按病种付费质效，完善结余留用政策，加快推进多元复合支付方式改革，推进门诊支付方式改革，着力构建权责清晰、运转高效、协同共治的三医治理新格局。在医药集采改革上，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效3个方面持续发力，并强化地方集采协同，深化直接结算，推动集采产品进院使用，全面推动医药集采规范化制度化常态化，着力构建全国统一的医药采购大市场，持续释放改革红利。在医药价格管理上，要求健全药品耗材价格形成机制，加快运用挂网药品、耗材价格一览表，加强医药价格监测预警，常态化开展医疗服务价格动态调整，促进多样化医疗服务供给。

（三）坚持改革创新。《规划》聚焦医保领域体制机制堵点、时代发展难点、民生服务痛点，推出一系列改革举措，充分彰显与时俱进、破局提质的创新特质。在支持医药创新高质量发展上，加强“三医”信息互通，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录，探索建立医疗服务价格预立项制度，促进高水平医疗创新技术和产品临床应用。在提升公共服务数智管理效能上，要求深化区块链、大数据、云计算、人工智能等技术应用，深化医保数据资源开发利用，提升全国一体化的数智医保管理水平。在拓展创新医药产品应用场景上，全方位推进医保领域国际交流合作，用好中国药品价格登记系统，打造多点布局、辐射亚欧、链接全球的药品耗材交易平台矩阵，促进国内外医药资源双向流通、优势互补、互利共赢。

（四）坚持科学谋划。《规划》始终遵循医保发展客观规律，坚持精准施策、精细管理，立足基金承载能力和人口发展趋势系统布局，全面推进医保治理创新。在基金运行上，要求优化完善可持续筹资机制，推动多元筹资，使筹资水平与经济社会发展、财政可负担程度、居民人均可支配收入等相匹配，充分考虑职工、居民医保实际差异，分别设定统筹基金累计结余可支付月数，确保基金平衡。在基金监管上，将基金管理与基金监管合并设章、系统部署，建立覆盖预算编制、绩效管理、监测预警、定点资源配置、智能审核、监督检查、依法处置等全流程防控机制，强调健全大数据监管模型矩阵，创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，着力构建全方位、多层次、立体化、闭环式基金治理体系，以科学化制度设计、智能化治理手段、精细化服务举措，推动医保事业行稳致远。

三

强化履职担当，坚决落实规划决策部署全力推动医疗保障高质量发展

我们将以《规划》为总遵循、总纲领、总抓手，坚持学思用贯通、知信行统一，精准对标国家顶层部署、紧密结合天津发展实际，以精准务实、闭环落地的工作举措，推动国家规划蓝图切实转化为天津医保高质量发展的生动实践。

（一）强化政治引领，精准对标抓落实。始终把政治建设贯穿医保工作全过程各方面，将学习贯彻《规划》作为一项重大政治任务，分层分类开展专题学习、政策解读、全员培训，引导党员干部深刻领悟规划核心内涵、目标体系和改革部署，精准把握新时代医保工作的政治定位、发展方向和实践要求，因地制宜细化制定本市医疗保障“十五五”规划，逐项分解年度任务、建立工作台账、压实工作责任，实行清单化管理、项目化推进、闭环式落实，确保国家顶层部署不折不扣落地生根。

（二）聚焦惠民便民，精准保障抓落实。始终坚守医保为民初心，紧盯国家民生硬指标、惠民新举措精准发力，抓实全民参保提质行动，巩固提升待遇保障水平，全面落实生育津贴直发个人政策，高标准推进长护险全域覆盖，不断织密织牢医疗保障网。同时，持续优化便民服务，深入推进异地就医直接结算，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，加快建设医保便捷支付体系，精简经办流程、压缩办理时限、推动服务下沉，打通服务群众的“最后一公里”，让医保服务更有温度。

（三）深化提质增效，精准赋能抓落实。坚持以改革破解发展瓶颈、以创新激活内生动力，纵深推进“三医”协同发展。持续优化多元复合医保支付方式，常态化制度化推进集采降价，深化医疗服务价格改革，完善“中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台”，赋能医药产业提质升级、开放共享。全面加强基金监管，运用大数据、人工智能技术强化数智赋能，构建日常监管、专项检查、社会监督、信用惩戒联动格局，严厉打击欺诈骗保行为。深化数智医保建设，稳妥推进个人医保云建设，深度释放数据要素价值，赋能医药创新、临床提质、智慧监管、便民服务，以数字化变革培育医保发展新动能，全面提升医保科学化、精细化、智能化治理水平。

奋进新征程，担当新使命。天津市医保系统将始终坚守为民初心、勇担时代使命，以全民医疗保障“十五五”规划为指引，真抓实干、攻坚克难、锐意进取，不断提升医疗保障质效和群众健康福祉，为服务天津经济社会高质量发展、推进健康中国建设贡献坚实医保力量！

作者 | 天津市医疗保障局党组书记、局长 陈世忠

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 崔俊阁 高鹏飞

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