肺结节手术如何最大限度保留肺功能？胸外科赵庆涛医生详解三维重建术前规划

大家好，我是河北省人民医院胸外二科副主任赵庆涛。副主任医师、医学博士、硕士生导师，河北省“三三三”工程人才。每周三常规全天开设肺结节专病门诊。

“赵主任，同样是切结节，为什么别人切一个肺段，我要切一个肺叶？”“少切一点，会不会切不干净、容易复发？”——这是我在门诊被问到最多的两个问题，一个担心切多了，一个担心切少了。

这两个问题其实指向同一件事：肺结节的切除范围，到底该怎么定？

写下这篇文章，我就把肺段切除和肺叶切除的区别、各自适合谁、以及为什么“术前多花一小时做规划”能直接影响你十年后的生活质量，完整讲一遍。

一、先搞清解剖基础：肺不是两块肉，是“分叶—分段”的精细结构

很多人以为肺就是左右两叶，其实不然。

右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺分为上、下两个肺叶。而每一个肺叶内部，又由若干肺段组成——全肺共有10个（部分解剖分型为8–10个）肺段。每个肺段都有自己独立的供血动脉、引流静脉和支气管，像一个个相对独立的“功能单元”。

理解了这个结构，两种手术的区别就一目了然了：

• 肺叶切除，是把包含结节的那个肺叶整体拿掉，不管这个肺叶里有多少健康组织。这是胸外科沿用几十年的经典术式，技术成熟、肿瘤学安全性证据最充分。
• 肺段切除，是只切除结节所在的那一个（或几个）肺段，把同一个肺叶里其他健康的肺段原封不动地留下来。这属于“解剖性亚肺叶切除”，是近十几年随着胸腔镜技术和影像技术进步才逐渐普及的精准术式。

再往下还有一层：亚段切除和联合亚段切除。当结节更小、位置更局限时，可以只切除某个肺段的一部分，或者把相邻两个肺段各切一部分拼起来完成切除。这就好比从一块蛋糕上精确挖掉一颗樱桃，而不是直接端走整块。

三者的共同点是都要保证“切得干净”，区别只在于“顺带带走了多少健康肺组织”。

二、那为什么不都选肺段切除？少切一点不是更好吗？

问得好。如果肺段切除这么好，肺叶切除早就该被淘汰了。事实并非如此，原因在于肺段切除有严格的适应证，不是所有患者都能做。

目前国内外指南和国际大型随机对照研究（如日本的JCOG0802、美国的CALGB 140503）给出的大致共识是，适合亚肺叶切除的早期肺癌通常需满足以下条件：

• 结节直径较小（一般≤2厘米，纯磨玻璃或实性成分占比低的混合磨玻璃结节更为合适）；
• 位于肺的外周1/3，远离肺门大血管和主支气管；
• 影像学及术中评估未见肺门、纵隔淋巴结转移证据；
• 能够保证足够的切缘（切除边界距结节边缘有一定安全距离）；
• 结节没有侵犯段间静脉等关键结构。

反过来讲，以下情况就不该强行保肺，该做肺叶切除就得做肺叶切除：

• 结节较大、以实性成分为主、生物学行为偏侵袭性；
• 位置靠近肺门或位于肺叶深部，段切无法保证安全切缘；
• 术中发现或术后冰冻病理提示淋巴结转移；
• 段间静脉受侵，或结节跨段生长、边界不清；
• 术中冰冻提示切缘不足。

这里必须说清楚一句实话：为了“保肺”而牺牲肿瘤学安全，是本末倒置。 肺切少了可以后悔，癌没切干净很难挽回。一个负责任的医生，不会为了迎合患者“少切一点”的愿望去冒险，也不会为了自己手术好做就直接上肺叶。判断的标准只有一个：在保证根治的前提下，能留多少留多少。

三、肺段切除到底难在哪？为什么不是所有医院都能做

从操作上看，肺叶切除反而更“简单”——处理掉肺门处的几支主干血管和支气管，整个肺叶就拿下来了，解剖标志清楚，容错空间大。

肺段切除的难度则完全在另一个层面：

第一，血管支气管变异太多。肺段的动脉、静脉、支气管走行存在大量个体变异，教科书上的标准解剖只占一部分。同名的血管可能长在不同位置，还可能发出副支。如果在段切时误断了不该断的血管，轻则导致保留下来的肺段缺血坏死，重则造成术中出血。

第二，段间平面不好找。肺段之间没有天然的分界线，全靠术者根据血管走向来判断从哪里下刀。切偏了，要么残留病灶，要么白切健康组织。

第三，切缘要实时确认。段切的切除面是人为创造的断面，不像叶切那样有天然的叶间裂作为屏障，因此必须在术中反复确认切缘是否足够。

第四，术后漏气风险更高。段间平面的处理涉及切割缝合与创面封闭，技术要求比叶切更细，否则术后持续漏气、 prolonged air leak 的概率会上升。

正因为这四道难关，肺段切除非常依赖术者的经验和团队的配合，这也是为什么它主要集中在有一定手术量的胸外科中心开展。对患者来说，这意味着选择医生时，除了关注“能不能做段切”，更要了解“一年做多少例、复杂位置的段切做得熟不熟”。

四、“多花一小时规划”到底花在哪儿？这就是三维重建的价值

标题里说的“多花一小时”，指的就是术前三维重建联合“流域分析”。这也是我主持的省级课题《三维重建联合“流域分析”在肺结节手术中的应用研究》的核心内容。

具体花在哪？主要分四步：

第一步：把每个人的解剖变异提前画出来。
薄层CT导入三维重建软件后，系统会重建出患者的肺动脉、肺静脉、支气管树以及结节的空间位置。哪支动脉有变异、哪支静脉跨段走行、支气管的分叉角度如何——这些信息在二维CT上需要医生脑补，而在三维模型上是直观可见的。这一步解决的是“别切错血管”的问题。

第二步：用“流域分析”标定段间平面。
所谓流域分析，通俗来讲就是追踪每一支动脉的“供水范围”。某一支段动脉滋养的区域，就是对应肺段的范围。计算机把这个范围算出来并投射到肺表面，段间平面就有了客观依据，不再仅凭术者经验估算。这一步解决的是“从哪里下刀”的问题。

第三步：模拟切除，预演切缘。
在三维模型上先把要切的肺段虚拟去掉，然后测量结节到各个方向切面的距离，确认是否满足安全边界。如果模拟结果显示切缘不够，术前就会调整为联合亚段切除或直接改为肺叶切除，而不是等到打开胸腔后再临时决定。这一步解决的是“切不干净”的风险。

第四步：规划进镜顺序和操作孔位。
单孔胸腔镜只有一个3–5厘米的小切口，器械活动空间受限。先游离哪支血管、后处理哪支支气管、镜头从哪个角度进入最顺手，都需要提前排好顺序。顺序排对了，手术流畅、出血少；顺序排错了，可能中途被迫中转开胸或扩大切除范围。

这一小时花在手术之前，换来的是手术台上的确定性。 让方案从“打开胸腔后再决定”变成“切开皮肤前就已经完全确定”——这就是精准保肺的技术含义。

五、保下来的肺功能，到底值多少？

这是患者最容易忽略、但从长远来看恰恰最重要的一点。

肺组织不可再生。切掉的肺段不会长回来，损失的肺功能也基本无法完全弥补。短期内，年轻人可能感觉不明显；但放在十年、二十年的尺度上，差别就会显现出来：

• 对高龄患者：肺功能储备本身就随年龄下降，多保留一个肺段，意味着术后发生肺部感染、呼吸衰竭的风险更低，恢复更快，生活质量差异明显。
• 对合并慢阻肺、肺气肿、长期吸烟的患者：这类人群的肺功能余量有限，肺叶切除后可能出现活动耐力显著下降，甚至丧失手术机会。对他们而言，段切往往是能否接受根治性治疗的分水岭。
• 对多发肺结节患者：这一点尤其关键。多原发肺癌的体质意味着未来再发新病灶的概率高于普通人，今天保留下来的健康肺组织，就是明天还能不能再做手术的“战略储备”。一次性切太多，等于把后面的路堵死了。
• 对需要做双侧手术的患者：两侧分期手术时，第一次保留得越多，第二次的安全边际就越大。

所以“精准保肺”从来不只是为了好看的手术记录，而是为患者留出未来的治疗空间。

当然也要客观说明：肺段切除保留的肺功能确实多于肺叶切除，但具体获益幅度因人而异，取决于切除范围、基础肺功能、年龄等多种因素，并非每个人都能获得同等程度的改善。

六、还有一种保肺路径：不切肺组织的消融

对于确实不适合或不愿意接受外科切除的患者，还有另一条路：经皮或术中消融治疗。

微波消融、冷冻消融、射频消融的原理是直接灭活病灶本身，不需要切除任何肺组织，因此对肺功能的影响最小。对于高龄、肺功能差、合并严重基础疾病、既往已做过肺切除剩余肺量不足，或者拒绝外科手术的患者，消融可以作为替代方案。我们团队常规开展这三种技术，会根据结节的位置、大小、毗邻关系以及患者的身体状况进行个体化选择。

需要强调的是：消融和手术不是对立关系，而是互补关系。 能耐受手术且符合指征的，优先选择解剖性切除（段切或叶切）；不能耐受或拒绝手术的，考虑消融。有时在多发结节的处理中，还会采用“主导病灶手术切除 + 其余小结节消融灭活”的组合策略。

同样，消融也有其适应证和局限性，并非越小的结节越适合，也不是所有人都能做，必须由专业团队经过多学科评估后才能决定。

七、手术后呢？肺功能能不能练回来

手术只是保肺的一半，另一半靠术后康复。

• 尽早下床活动、有效咳嗽排痰：这是预防术后肺部并发症最有效的措施，比任何药物都重要；
• 呼吸功能训练：使用呼吸训练器、缩唇呼吸、腹式呼吸，术后坚持数周至数月，有助于改善通气效率；
• 戒烟：无论术前术后，戒烟都是保护剩余肺功能收益最大的一项措施，没有之一；
• 规律复查肺功能：术后3个月、6个月、1年各测一次，客观了解恢复情况，指导后续活动强度；
• 避免呼吸道感染：接种流感疫苗、肺炎疫苗（遵医嘱），减少急性加重对剩余肺组织的损伤。

手术决定了肺功能的起点，康复决定了它的终点。 两者缺一不可。

八、门诊上我怎么跟患者定方案？

实际决策流程大致是这样的：

定性：先看薄层CT，评估大小、密度、实性成分占比、形态学特征，调取历次影像看增长趋势，必要时借助AI辅助评估或液体活检补充信息；

定位：做术前三维重建联合流域分析，明确结节所在的肺段、血管变异情况、预估切缘；

定人：综合评估年龄、肺功能（FEV1、DLCO）、合并症、日常活动能力、心理预期；

定式：在上述基础上决定做段切、联合亚段切除还是叶切，是否需要术中冰冻、淋巴结采样范围多大；

定备选：提前想好Plan B——如果术中发现切缘不足或淋巴结阳性，如何调整方案，并在术前与患者沟通清楚。

第5步很少被提及，却非常重要。负责任的知情同意，不是告诉患者“一定给你做段切”，而是说明“计划做段切，但如果术中发现某种情况，会改为叶切，原因是……”。把不确定性讲在前面，比术后解释要诚实得多。

写在最后

回到开头那两个问题。

肺段切除和肺叶切除的区别，不在于哪个更好，而在于哪个更适合当下的病情。肺叶切除是久经考验的标准答案，肺段切除是为早期小结节量身定制的精准答案。前者求稳，求的是根治的确定性；后者求精，求的是功能的最大化。两者并不矛盾，都是胸外科医生手里的正规武器。

而“多花一小时规划”的意义在于：让这两种选择不再靠术中临场发挥，而是靠术前算清楚。 血管怎么走、段间平面在哪、切缘够不够、留多少肺组织——这些问题在三维模型上回答一次，远比在患者体内试错一次代价小得多。

如果你或家人面临手术方式的选择，建议在面诊时主动问清三件事：我这个结节适合段切吗？依据是什么？如果术中发现不适合，会怎么处理？ 能把这三个问题讲清楚的医生，通常已经在术前做过功课了。