「心肌梗死」竟因这种风湿病，90%的医生没见过

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疑似心肌心包炎的诊断，能让你想到这个风湿病吗？

撰文丨小界

前情提要：

39岁男性患者劳力后胸痛，看似是“平平无奇”的急性冠脉综合征（ACS），诊疗过程竟然也波折频出。

多方追凶：看似单纯的病情，始作俑者是谁？

■病史资料：39岁男子劳力后出现端坐呼吸及严重左侧胸膜性疼痛，平躺症状加重、身体前倾时症状改善。同时伴全身多处关节疼痛、双侧巩膜炎和口腔溃疡。近期因无明显诱因的双侧肺栓塞服用阿哌沙班。

■既往辅助检查资料：抗核抗体（ANA）阳性，滴度1：60；类风湿因子（RF）阴性、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和抗可提取性核抗原抗体（ENA）均阴性。

后复查RF轻度升高（18 IU/ml）、抗CCP抗体阴性，采取甲氨蝶呤+糖皮质激素治疗（具体诊断不详）。既往有心梗史。

■体格检查：心率105次/分，其他生命体征未见异常，心音遥远，双侧前臂可见皮下结节。

■辅助检查：首次心电图多导联示PR段压低和ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、V2-V6），提示急性心肌心包炎，同时在下壁导联中可见病理性Q波和T波倒置，提示曾有心梗（图1），而患者一年前的心电图显示正常窦性心律，无病理性Q波或T波倒置。

图1：红圈可见PR段压低，蓝圈可见ST段抬高，均提示急性心包炎

患者肌钙蛋白I（TNI） 8.98 μg/L，C反应蛋白（CRP）51.4 mg/L，血沉（ESR） 36 mm/h，肝酶轻度升高，可见镜下血尿和亚临床意义的蛋白尿（蛋白质/肌酐比 0.90），血尿素氮和肌酐正常。

胸片示心脏增大。血管造影CT（CTA）未发现血栓性疾病的相关证据。超声心动图（TTE）显示左心室功能正常，未见室壁异常，可见轻度心包积液。

复查TTE显示心包积液增多（图2）。结合患者ACS的表现，计划择期行冠状动脉造影检查。

图2：TTE示心包渗出约2.47cm（红色标尺）

同时，体格检查出现奇脉，提示心脏压塞。尽管患者血常规中白细胞数（WBC）正常，但是结合病史资料和复查TTE结果，医生对患者进行了紧急心包穿刺并送细胞学检查。

此时，患者的急性症状、心包积液都没有合理的病因，但最要紧的是解除患者的急性疾病，其他无暇顾及。

初步诊断：结合症状及病史，医生考虑患者最有可能是ACS，甚至是心肌梗死，而心电图却提示急性心肌心包炎，但TTE未显示心肌异常。

结合患者炎症标志物升高，医生欲进一步行心脏核磁查看是否符合心肌心包炎诊断，而患者体内的金属打乱了这一安排。此外，医生也曾考虑过患者为心肌梗死后综合征，但是患者的临床证据似乎并不能完全支持这一诊断。

诊疗经历：入院6天后，患者的胸痛病情突然恶化，与入院时胸膜性或体位性疼痛不同，心电图显示下壁导联有轻微ST段改变（图3），而TNI在给予心包炎相关治疗后呈下降趋势。

此时，医生担心患者出现了新的肺栓塞，或者本身罹患主动脉夹层这类凶险的原发病，然而接下来的CTA也排除了这一可能。

图3：冠脉造影前的心电图可见Ⅰ导t波倒置（红圈）

Ⅱ、Ⅲ及avF导轻微ST段异常（蓝圈）

复查TTE显示，右冠状动脉（RCA）降支出现新的室壁运动异常，射血分数（EF）降至40%。冠状动脉CT示RCA完全闭塞，左前降支（LAD）中段壁增厚，考虑与血管炎相关，左主干分叉至LAD和左回旋动脉区域可见动脉瘤扩张（图4）。

图4：CTA显示RCA闭塞（红色箭头）

随后，医生对患者进行了紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中可见完全的近端RCA闭塞（图5）。

图5：左为支架置入前完全闭塞的RCA，右为置入后无闭塞的RCA

顺藤摸瓜，幕后真凶竟是TA

在解除了患者最凶险要命的病情后，医生开始着手顺藤摸瓜，寻找此次急性发作的病因。

考虑到患者ANA阳性史，医生进一步对患者开展了免疫学检查，结果显示：ANA阳性（滴度>1：2560）、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性（滴度1：320）和补体C3降低，而补体C4和血管紧张素转换酶（ACE）正常。艾滋病及丙型肝炎病毒阴性。

同时，人类白细胞抗原（HLA）B51、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）、抗Smith抗体（抗Sm抗体）、抗核糖核蛋白抗体（抗RNP抗体）、抗Scl-70抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Jo-1抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体（SMA）和抗线粒体抗体均呈阴性。在抗磷脂抗体（APLA）检查中，抗心磷脂IgG和抗心磷脂IgM正常。

抗β2糖蛋白IgG、抗β2糖蛋白IgM和狼疮抗凝物均为阴性。

患者的诊疗思路也逐渐清晰起来，极有可能是某种自身免疫性疾病导致，而此前送检的心包穿刺液细胞学检查结果指向：穿刺液中可能有狼疮细胞。这也提示，患者在症状开始前或许已经发生过急性缺血事件。

图6：A为红斑狼疮细胞的高清晰度图像示例，特征为已被成熟多核WBC吞噬和消化的细胞核；

B及C为患者心包穿刺液中疑似的狼疮细胞（红圈）

在一系列诊疗措施之后，通过相对全面的自身抗体谱检查，医生根据心包穿刺液细胞学检查、ANA和抗dsDNA抗体阳性以及补体C3降低，患者确诊为系统性红斑狼疮（SLE）。

经验时间：SLE患者也要多加小“心”！

在患者病因不尽明确的治疗期间，其胸膜性疼痛一直未完全缓解，但是症状显著程度逐渐降低。

当医生对患者急性心梗的危险因素进行评估后，并且早期的TTE甚至并未发现室壁的异常，很容易将这种胸痛完全归因于心肌心包炎。直至CTA和PCI显示RCA完全闭塞，可知“眼见”并不一定完全为实。

同时，患者属于APLA综合征的高危患者，但是APLA检查结果尚无法做出明确诊断，需要进一步复查。并且，患者急性心肌梗死是 由于ACS典型的急性斑块破裂或是APLA的血栓形成所致，也仍需要明确诊断。

目前，关于SLE患者的心肌心包炎病例研究较少，因此临床也无充足的证据第一时间识别并确诊。在SLE患者中，心肌梗死是较为罕见的首诊表现，但已经有临床医生和研究者关注到此。

一项研究[1]将1975年至2006年共计850例35岁以下SLE且心肌梗死患者按照病因分为三个亚组：正常冠脉或血栓形成（Ⅰ组），冠脉瘤或动脉炎（Ⅱ组）和冠状动脉粥样硬化（Ⅲ组），发现在Ⅲ组中，SLE诊断和心肌梗死发作间的滞后时间最长，而I组中最小。

诸多研究也表明，心血管疾病是SLE患者的主要死因之一并显著降低患者寿命，同时SLE患者的冠脉疾病风险增加也并不能用传统的心血管观念解释[2]。心血管疾病为死因的SLE死亡率呈双峰型，最高可导致患者寿命缩短20年[3]。

在对263例SLE患者心血管结局的回顾性研究中，非致命性心肌梗死的相对风险为10.1，冠心病死亡的相对风险为17.0，这表明SLE患者冠心病风险显著增加，而传统危险因素不能完全解释这一点[4]。

有研究表明，危险因素包括传统危险因素（年龄、男性、冠心病家族史、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症和吸烟）和疾病特异性危险因素（疾病活动性、累积损伤、病程、抗磷脂抗体和dsDNA抗体、高敏CRP、肾脏疾病、神经精神疾病、激素和免疫抑制剂的使用），并且推荐对SLE具有一个或以上典型心血管风险高的患者筛查APLA综合征，同时对颈动脉进行超声评估[5]。

目前，SLE冠状动脉血管事件的监测和预防证据十分有限。本例患者的SLE在心脏症状发作时并不明确，进而也导致医生起初并未对于患者炎症与冠心病之间相关性的考虑。

从此例中，我们可以知道无论患者是否存在年龄等其他心血管疾病危险因素，都需要仔细评估。也提示医生急性冠状动脉事件的风险分层方法与实践尚存间隙，万不可大意。

小结

SLE患者应仔细评估潜在的心血管疾病风险，无论其是否拥有年龄或其他传统的风险因素，相反，也应认识到SLE患者ACS发病率可能增加，这对临床早期诊断和冠脉血运重建至关重要。

一方面，在以胸痛为表现的年轻SLE患者中，医生应当对心肌梗死保持足够警惕，并谨慎进行鉴别诊断；另一方面，对于任何有血栓形成证据的SLE患者都应考虑APLA检查，并及时进行合适的抗凝治疗。虽然本例患者APLA阴性，但APLA血栓形成的主要预防措施包括使用低剂量阿司匹林、华法林和羟氯喹。直接口服抗凝剂在APLA中缺乏有效证据，因此华法林是此类患者首选的抗凝剂。

参考文献：

[1]Korkmaz C, Cansu DU, Kaşifoğlu T. Myocardial infarction in young patients (< or =35 years of age) with systemic lupus erythematosus: a case report and clinical analysis of the literature. Lupus. 2007;16(4):289297.doi:10.1177/0961203307078001.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17439937/

[2]Freeman H, Lutz K, Riquelme P, Kahl L.Non-ST-elevation myocardial infarction hiding behind myopericarditis in a patient with systemic lupus erythematosus.BMJ Case Rep.2022;15(2):e243540. Published 2022 Feb 25.doi:10.1136/bcr-2021243540. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35217546/

[3]Teixeira V, Tam LS. Novel Insights in Systemic Lupus Erythematosus and Atherosclerosis. Front Med (Lausanne). 2018;4:262. Published 2018 Jan 29. doi:10.3389/fmed.2017.00262. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29435447/

[4] Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001;44(10):23312337. doi:10.1002/15290131(200110)44:10<2331::aidart395>3.0.co;2i. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11665973/

[5]Tselios K,Sheane BJ,Gladman DD, Urowitz MB. Optimal Monitoring For Coronary Heart Disease Risk in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review. J Rheumatol.2016;43(1):54-65.doi:10.3899/jrheum.150460. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26568591/

责任编辑：舒舒

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