粪菌移植能治好肠易激吗？450人试完，比安慰剂只多1.9个百分点

到今天为止，没有证据支持用粪菌移植去治肠易激综合征。9 月 24 日《柳叶刀》发表的 REFIT2 试验把 450 个中重度肠易激患者随机分成两组，真的移植健康供体粪菌的那组 90 天后有 40% 的人症状评分降下来了，用自己粪便做安慰剂的那组是 38%。两组相差 1.9 个百分点，95% 置信区间从 −8.1 到 12.0，p = 0.76。

这篇论文里最值得普通人记住的数字是那个 38%，不是 40%。

这项试验的设计很难挑刺

肠易激综合征是个靠症状诊断的病：反复腹痛，跟排便有关，肠镜、化验、影像查不出结构性毛病。因为查不出实质病变，它特别容易被各种解释填满，“肠道菌群紊乱”是最近十年最流行的那个。

REFIT2 就是冲着这个解释设计的。挪威 5 家医院从 2021 年 5 月到 2022 年 7 月筛查了 2304 人，最后入组 450 人，都符合 Rome IV 诊断标准，而且症状评分（IBS-SSS）达到 175 分以上，属于中重度。50 岁以上的人入组前必须有 5 年内的肠镜结果排除结直肠癌，腹泻为主的还要靠活检排除显微镜下结肠炎。

随机 2:1：299 人接受健康供体的粪菌，151 人接受安慰剂。安慰剂这一步是这项试验最讲究的地方：用的是患者自己的粪便。外观、温度、气味、操作过程完全一样，患者分不出来，做操作的医生和评分的人也不知道分组。

给药是一次性的直肠灌肠。主要终点定在 90 天时 IBS-SSS 比基线下降 75 分以上，这是这个领域公认的“有临床意义”的幅度。入组者女性 293 人（65%），男性 155 人（35%），中位年龄 36 岁。

结果：供体组 119 人达标（40%），安慰剂组 57 人达标（38%）。不良事件比例两组相似。

粪菌移植治肠易激：两次试验的应答率

同一个团队八年前做出来的是阳性结果

有意思的是下面这段历史。2018 年，几乎是同一批研究者在《柳叶刀·胃肠病学与肝病学》上报过一次阳性结果：挪威北部单中心，90 人入组，最终分析 83 人，主要终点跟这次一样是 3 个月 IBS-SSS 下降超过 75 分。活性组 36/55（65%），安慰剂组 12/28（43%），p = 0.049。

于是同一个终点，n = 90 时是有效，n = 450 时是无效。原因大概有三层，值得一条条摆开：

· 第一层是统计。p = 0.049 本来就贴着 0.05 这条线，小样本试验里这种“刚好显著”的结果，重复不出来是常事。65% 对 43% 看着差 22 个百分点，但在 55 人和 28 人的规模上，这个差值的不确定范围很宽。

· 第二层是给药方式变了。2018 年那次是做结肠镜，把 50–80 克粪便配成的菌液送到盲肠，还提前吃了洛哌丁胺帮着留住；这次是一次性直肠灌肠，到达的肠段浅得多。作者自己把这一条写进了局限。

· 第三层是诊断标准换了版本，从 Rome III 换成更严的 Rome IV，入组人群的构成会有差别。

三层原因里，只有第二层还留着一点翻盘的空间。也就是说，严格来讲这项试验否掉的是“一次灌肠式粪菌移植”，而不是所有的移植方案。但截至目前，更复杂的方案也还没拿出可信的阳性结果。

安慰剂组 38% 的人好了，这才是要拿走的那条信息

38% 是个很高的比例。安慰剂本身没有魔力，高在肠易激的症状本来就剧烈波动。

一个人什么时候会去医院、什么时候会同意参加试验？通常是症状最难受的那一段。而症状最重的时候往前走，本来就大概率会缓解一些，这在统计上叫回归均值。再加上试验里的一整套流程：被认真问诊、做了检查、被告知不是癌、有人每隔几周打电话追踪症状。这些动作对内脏疼痛的影响是真实的。

内脏痛的感受本来就不只取决于肠子里发生了什么。肠壁的机械和化学信号沿内脏传入神经上行，在脊髓和脑干换站，最后由岛叶、前扣带皮质这些区域整合成“痛”这个体验，而这些区域同时接收注意、预期和情绪的输入。所以“预期自己会好”能改变同一份肠道信号被解读出多少疼痛，这条路径在机制上是通的。至于安慰剂效应中各条通路各占多少比重，目前还没有搞清楚。

对普通人来说，这条信息的用处很直接：在肠易激这类病上，“我用了某个方法以后好了”几乎不能当作那个方法有效的证据。同期有 38% 的人什么有效成分都没用上也好了。这就是为什么这个领域的每一种疗法都必须跟安慰剂对照着比，而不是拿“多少人反馈有效”来说话。

为什么“把菌群调回来”这条路不够

REFIT2 的作者在结论里写的是：这些发现提示，单靠调节菌群可能不足以改善肠易激的症状。这句话比一个阴性结果本身更重要，它指向的是机制层面。

肠易激的病理生理不是一条链，是好几条同时在起作用：

· 内脏高敏感：同样体积的气体扩张肠管，肠易激患者报告疼痛的阈值更低。这是这个病最核心的特征之一。

· 肠道动力异常：腹泻型和便秘型的动力方向相反，这也是为什么一种药不可能对两型都管用。

· 黏膜通透性和低度免疫激活：部分患者的肠黏膜有轻度的免疫细胞增多，尤其在感染后肠易激里。

· 可发酵碳水的产气负荷：这条是低 FODMAP 饮食有效的基础，属于肠腔内的底物问题，不等于菌群构成问题。

· 胆汁酸吸收不良：一部分腹泻型患者属于这一类，处理办法也不一样。

· 脑肠互动：压力、焦虑、睡眠会实实在在改变症状强度。

菌群确实和上面几条都有交叉，但它只是其中一环。而且还有一个更实际的问题：一次性灌进去的菌能不能定植、能定植多久，本身并不确定。把一个多环节的问题交给一次单点干预，落空并不奇怪。

被诊断肠易激之后，有证据支持的四步

肠易激由多条机制同时作用，肠道菌群只是其中一环（AI辅助制作）

有证据的路子是另外几条

美国胃肠病学会 2021 年的肠易激指南用 GRADE 方法评了 25 个临床问题，方向和“调菌群”很不一样：

· 诊断上，建议用阳性诊断策略，而不是把所有病都排除一遍再回头；有腹泻症状的要查血清学排除乳糜泻，查粪钙卫蛋白排除炎症性肠病。

· 饮食上，建议限期试用低 FODMAP 饮食来改善总体症状。这里的“限期”两个字很关键，它不是一辈子的饮食方案。

· 药物上，便秘型建议用氯离子通道激动剂和鸟苷酸环化酶激动剂；腹泻型建议用利福昔明。

· 心理治疗那一条也进了推荐：肠道导向的心理治疗用于改善总体症状。很多人会把这条听成“医生觉得我想多了”。它的实际含义是：脑肠通路本身就是一个可以下手的靶点。

具体用哪一条、用多久，要看症状分型和既往用药，这部分得在消化科门诊定，不是看文章能定的。

这个结论在什么情况下会变

有一个反例要一并写出来，否则容易把粪菌移植整个否掉：在复发性艰难拟梭菌感染上，粪菌移植是有明确证据、写进指南的治疗，美国 FDA 也已经批准过来源于人粪便的微生物制剂用于这个适应证。

但那是完全不同的一种情形。艰难拟梭菌感染是一个已知的致病菌在抗生素清场后过度生长，移植的作用是把这个明确的致病菌压回去，目标单一、机制清楚。肠易激没有这样一个可指认的病原，“调菌群”调的是一个还没定义清楚的目标。

会让 REFIT2 的结论松动的情况有这些：换成经结肠镜或口服胶囊、多次给药的方案做出阳性结果；按供体菌群特征或受试者亚型做筛选后出现有效信号；或者用定向组合的活菌药替代整份粪便。这些方向都还在研究阶段。在拿到结果之前，市面上打着“肠道菌群移植调理肠胃”名义收费的项目，没有证据支持。

你或者家里人被诊断过肠易激吗？当时医生给的第一条建议是什么，先调饮食还是先开药？

参考来源：Johnsen PH, et al. Lancet 2026 (REFIT2)Johnsen PH, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3:17-24 (REFIT)Lacy BE, et al. Am J Gastroenterol 2021;116:17-44 (ACG IBS guideline)

AI 辅助整理，作者审核；内容仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。