优化多层次医疗保障，提升综合保障效能

建立健全多层次医疗保障体系是我国医疗保障体系建设一以贯之的基本原则，是医疗保障制度保障效能得以充分发挥的制度基础。“十四五”期间以医疗救助为兜底、基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助等为补充的多层次医疗保障体系的制度构架进一步巩固完善。

在此基础上，全民医保“十五五”规划对多层次医疗保障体系建设的安排一方面回应人口结构变化、疾病谱变化以及医药技术进步带来的挑战，另一方面充分体现医疗保障制度更加优化、更可持续的基本原则。相比于“十四五”，“十五五”规划将多层次医疗保障建设的重点放在了通过优化制度结构、强化不同层次间分工与功能衔接、梯次减负实现综合保障效能的提升上。

一、夯实基本医疗保险的制度基础

基本医疗保险是多层次医疗保障制度的主体。基本医疗保险不仅是参保群众最主要的保障，而且也决定了我国医保治理体系的基本构架。不论是支付方式的改革还是药品集中采购，其最根本的依据是基本医疗保险的制度体系。可以说医疗保障制度的整体保障效能和治理效能，都依赖于基本医疗保险的制度建设和完善。

“十五五”期间夯实基本医疗保险的制度基础，首先是要夯实全民医保的参保质量，这是整个基本医疗保险制度的根基。我国基本医保的参保率稳定在95%以上，已经实现了全民参保。“十五五”期间要继续提升参保质量，一是要为全民参保搭建数据“底座”，通过“一人一档”数据库建设，赋能精准扩面。二是要落实中央关于按常住地参加社会保险的要求，在基本医疗保险参保中，落实持居住证即可参加当地基本医疗保险的政策。三是对于灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医保，要在实践中根据其就业和居住特点，探索创新参保缴费方式，明晰用工方、平台企业等的缴费责任。

其次，优化基本医疗保险的筹资和待遇保障机制。在筹资机制建设上，重点是城乡居民基本医疗保险的筹资机制。要根据实际情况，推动筹资分担水平与经济社会发展、财政可负担程度、居民人均可支配收入等相匹配，从而使居民医保筹资更加公平和更可持续。在待遇机制上，要进一步完善待遇保障清单制度，特别是要进一步明确基本医保、大病保险、医疗救助的制度边界，厘清与其他保障形式的功能定位。

此外，在推动实现省级统筹的同时，要深入推进运行机制的改革，既要通过统筹扩大基本医保共济范围、提高基金抗风险能力，还要通过运行机制的改革提高治理能力，防止统筹过程中可能发生的机会主义行为。要按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核的原则，压实地方管理责任。

二、规范大病保险

大病保险是基本医疗保险的拓展与延伸，是在基本医疗保险的基础上，对高额医疗费用再次进行补偿的制度安排。多层次医疗保障体系中的大病保险，既包括城乡居民的大病保险，也包括职工的大病保险（即职工大额医疗费用补助）。

居民大病保险作为对城乡居民基本医疗保险的补充保障，自2012年起逐步在全国建立，从居民基本医疗保险基金中划出一部分作为大病保险基金，由商业保险公司运营。2021年医疗保障待遇清单将居民大病保险列为补充医疗保险，明确了制度边界、基准待遇参数以及国家和地方的相关权限。十几年来大病保险在保障城乡居民高额医疗费用中起到了重要作用，特别是在脱贫攻坚期间，充分发挥了健康扶贫的作用，强化了困难群体的保障力度。

但是，各地大病保险的制度设计、运行参数以及运行和管理机制都存在差异，导致保障能力和保障水平也不一致。比如，在基金划入比例上，有的地区按比例划拨，有的地区按人均定额划拨等。针对这种状况，从“全国一盘棋”、建立统一规范的医疗保障制度的角度，“十五五”期间，要进一步规范大病保险制度，包括规范支付范围，合理确定划拨比例、起付标准、分段报销比例、最高支付限额等。

早在1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，即对超出职工基本医保统筹基金最高支付限额的费用，允许各地探索建立大额医疗费用补助，对这部分费用进行保障。二十多年来，各地基本都探索建立了与当地实际经济发展水平、人口结构、产业结构相适应的职工大病保险制度。2021年医保待遇清单将职工大病保险纳入待遇清单，明确为法定补充医疗保险，与城乡居民大病保险并列。

与居民大病保险存在的问题相似，职工大病保险也存在不规范、不统一等问题，在缴费方式、费率（缴费额）、起付线、报销比例、保障范围等方面存在地区差异。针对这些问题，“十五五”期间要规范大病保险和职工大额医疗费用补助制度。通过规范大病保险资金使用和经办管理等机制，进一步提高其公平性和可持续性。

三、推动商业健康保险高质量发展

商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分。近年来商业健康保险的规模持续扩大，保障范围和保障能力也不断提升。2024年包括重疾险在内的商业健康保险的保费收入达到9763亿，接近当年城乡居民医保基金收入（11181亿元）。从运行机制看，在与基本医保的衔接、合作上，商业健康保险在“十四五”期间也进行了多种形式的探索。比如城市定制型商业健康保险（“惠民保”）得以快速发展，全国200多款“惠民保”覆盖了1亿以上的参保人口；再比如，商业健康保险的创新药目录也进入实施阶段。

“十五五”期间商业健康保险在“十四五”规模快速发展的基础上，进入到集约化发展、高质量发展阶段。一是抓住群众保障需求点，聚焦多样化需求，丰富产品供给。在这方面，商业健康保险要充分发挥经营机制灵活的优势，与基本医保的保障实现有效衔接和互补，实现差异化发展。二是在商业健康保险创新药目录的基础上，积极探索将医疗新技术、新服务、新药品以及新器械等纳入保障范围，提高对参保群众的吸引力。

同时，要继续发挥基本医保对商业医保的支持、规范和引导作用，为商业医保的发展提供相应的条件。在这方面，“十五五”规划提出一是要推进基本医保与商业医保的数据共享，赋能商业医保高质量发展。随着全国统一的医保信息系统的建设以及数据标准化建设，已经积累了规模庞大的医保数据。而商业医保在产品设计、销售和管理过程中需要有大数据的支撑。实现数据共享既发挥了大数据的功能，也为商业医保发展提供了基础。二是在经办管理中推进同步结算，支持商保实现快赔直赔。商保的理赔长期以来是参保群众的一个“痛点”。“十五五”提出基本医保与商保的同步结算、支持商保快赔直赔，就是为了解决这个问题。

总体而言，“十五五”期间多层次医疗保障体系的建设，聚焦多层次保障体系的综合保障功能的发挥，重点是推动实现高质量发展。全民医疗保障“十五五”规划对此进行了全面的部署和安排。这其中，在基本医疗保险方面，要持续提升参保质量，优化筹资和待遇保障结构；在大病保险方面，要规范大病保险发展，突出公平统一，实现更可持续；在商业健康保险方面，通过数据共享、同步结算等措施鼓励、支持和引导商业医保实现高质量发展，最终实现充分发挥多层次医疗保障体系综合保障功能的目标。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔俊阁 吴晗潇

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