不再分治糖、心、肾！早期联合与 eGFR 斜率管理，CKM 共管迎来范式升级｜上海站

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打破分而治之，多学科共探糖心肾一体化临床落地路径

2026年9月12，"江海同聚，共研糖心肾"专题会议在上海浦东香格里拉（北京厅）举办。会议汇聚内分泌代谢、心血管与肾脏病学领域专家学者，围绕心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的诊疗新范式展开研讨，议题涵盖2型糖尿病（T2DM）早期联合治疗与固定剂量复方制剂（FDC）新证据、基于估算肾小球滤过率（eGFR）斜率的慢性肾脏病（CKD）全程管理、高交感伴高血脂患者的双重风险干预，以及高钾血症的急-慢性规范化管理。本文撷取会议精华，以飨读者。

整体观确立：

糖心肾从分而治之走向综合征管理

2023年，美国心脏协会（AHA）发布主席建议，正式提出CKM综合征概念，将其定义为代谢危险因素、CKD与心血管疾病（CVD）之间多向交互所导致的健康紊乱状态，并按病程分为0~4期[1]。这一框架建立在坚实的流行病学联系之上：T2DM患者发生CVD的风险较非糖尿病人群高2~4倍；T2DM患者中CKD患病率约为40%，而CKD患者中T2DM患病率亦达31%~40%；心力衰竭患者发生CKD或eGFR快速下降的风险升高2倍以上，透析患者20%~40%的死亡原因为心血管疾病[2]。疾病叠加越多，心肌梗死、心衰、肾脏替代治疗与死亡的发生率越高——三者不应被视为孤立疾病，而应作为一种关联密切的综合征进行整体管理[2]。

中国的疾病负担为这一理念提供了现实注脚。流行病学数据显示，我国糖尿病患病人数已达2.33亿，患病率高达15.88%[3]。庞大的患病基数，叠加糖尿病与心肾疾病之间的高度共存状态，决定了糖心肾管理必须一体化推进。

时机前移：

早期联合治疗获得FDC直接循证支持

指南趋势正在重塑降糖路径。2024年中国T2DM防治指南打破阶梯治疗模式，推荐HbA1c较高或目标差距较大的患者起始联合治疗，诊断时HbA1c较高者可直接起始二联治疗（包括FDC制剂）[4]。2026年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南则将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联合二甲双胍确立为T2DM一线起始标准治疗方案，联合治疗从"补救策略"正式转向"起始策略"[5]。

会上重点解读的EFFICIENT研究（NCT06327815）为这一策略提供了中国人群的直接证据。该研究是一项在中国35家医院开展的为期24周、多中心、随机、开放标签、非劣效性研究，头对头比较SGLT2i/二甲双胍FDC与自由联合给药的疗效与安全性，共纳入590例新诊断T2DM患者，基线HbA1c为7.5%~10.0%[6]。结果显示：治疗24周，FDC组HbA1c较基线降低2.06%，与自由联合方案的组间差值仅0.06%（95%CI -0.05~0.17），达到非劣效标准（界值0.3%）；71.40%的患者实现HbA1c<7.0%；空腹血糖降低2.60 mmol/L、餐后血糖降低5.03 mmol/L[6]。连续葡萄糖监测（CGM）子研究显示，治疗12周葡萄糖目标范围内时间（TIR）中位数达90.7%，严格葡萄糖目标范围内时间（TITR）达71.5%，葡萄糖低于目标范围时间为0%，均远优于指南推荐目标[6]。安全性方面，两组治疗期间不良事件发生率分别为51.6%与54.7%，整体以轻度为主，无重度治疗相关不良事件[6]。FDC在简化治疗方案、减少用药负担的同时，实现了与自由联合相当的强效平稳降糖，并改善β细胞功能、减轻胰岛素抵抗。

轨迹管理：

eGFR斜率成为CKD全程干预核心指标

CKD管理正从静态分期转向以eGFR斜率为核心的动态轨迹管理。一项发表于JAMA的荟萃分析纳入10项随机对照试验、70,361例T2DM、CKD或心力衰竭患者，显示SGLT2i可使年化eGFR下降速率相对减缓51%、绝对减缓1.26 mL/min/1.73 m²/年，且获益在不同基线eGFR与白蛋白尿水平人群中保持一致[7]。

DAPA-CKD研究纳入4304例合并或不合并T2DM的CKD患者，中位随访2.4年，达格列净组主要肾脏复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病或肾脏/心血管死亡）发生率为9.2%对14.5%，风险显著降低39%（HR 0.61，95%CI 0.51~0.72）；全因死亡风险降低31%（HR 0.69，95%CI 0.53~0.88，P=0.004）；心血管死亡或心衰住院发生率4.6%对6.4%（P=0.0009）[8]。慢性eGFR斜率分析显示，达格列净组与安慰剂组的年度eGFR变化差异达1.92 mL/min/1.73 m²（95%CI 1.61~2.24）；在基线eGFR≥45 mL/min/1.73 m²的患者中，长期外推显示进展至肾衰竭的时间可由约10.9年延长至约22.6年，预计延缓约11年[9]。EMPA-KIDNEY研究纳入6609例CKD患者，恩格列净组肾病进展或心血管死亡风险降低28%（HR 0.72，95%CI 0.64~0.82），长期eGFR斜率组间差异达1.37 mL/min/1.73 m²/年（95%CI 1.16~1.59）[10]。

基于上述证据，KDIGO 2024 CKD指南对eGFR≥20 mL/min/1.73 m²且尿白蛋白/肌酐比≥200 mg/g，或合并心力衰竭的CKD患者，以1A级推荐SGLT2i治疗[11]；《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》作出同等强度的推荐，并建议合并T2DM、心衰或高进展风险的CKD患者优先启用[12]。eGFR斜率管理的价值不止于化验单——更平缓的肾功能下降轨迹，意味着更晚进入透析、更少的心衰住院与更低的死亡风险。

双管齐下：

抑制交感与管好血脂阻断ASCVD进程

高交感与高血脂是加速动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）进程的两大协同推手。近年研究发现，动脉粥样硬化斑块受到交感神经系统的直接调控：斑块外膜神经纤维密度与斑块体积相关，由病变动脉引发的动脉-大脑-神经环路参与心血管稳态与动脉粥样硬化的控制，抑制交感兴奋性可增加斑块稳定性、减小斑块体积[13]。临床研究进一步显示，心脏交感神经活动（SNA）升高的冠心病患者更易携带高危斑块特征（P=0.002），主要不良心血管事件（MACE）风险显著升高（HR 3.22，95%CI 1.31~7.93，P=0.011）[14]。

血脂管理方面，中国血脂管理指南（2023年）推荐中等强度他汀作为中国人群降脂治疗的首选策略[15]。斑块层面的获益证据同样坚实：METEOR-China研究纳入中国25个中心543例患者，瑞舒伐他汀20 mg较安慰剂显著延缓颈动脉内膜中层厚度（CIMT）进展，年变化率差异-0.0103 mm（95%CI -0.0191~-0.0016，P=0.020）[16]；JUPITER研究纳入17,802例心血管病一级预防人群，瑞舒伐他汀20 mg使LDL-C降低50%，主要心血管事件相对风险降低44%（P<0.00001）[17]。

交感抑制方面，高β1选择性的β受体阻滞剂（BB）在降低交感张力、减慢心率的同时对糖脂代谢影响小，是合并糖脂代谢异常患者的优选选择。针对最凶险的交感激活表现——交感电风暴（24小时内发生3次及以上需紧急电干预的室性心动过速或心室颤动，植入ICD患者年发生率达5%~10%），治疗上以BB为基石，联合胺碘酮抑制心律失常，配合ICD程控优化、必要时行导管射频消融及左侧星状神经节阻滞，从源头阻断交感神经过度传出。

全程覆盖：

高钾血症管理从急性急救走向急-慢性并重

高钾血症是糖心肾共管绕不开的关卡，血钾升高可直接引起细胞膜电位异常，导致心律失常甚至猝死等严重并发症，是贯穿CKD全程管理的重要风险因素。

诊断标准已趋统一：国内外多项指南共识以血钾>5.0 mmol/L作为高钾血症诊断标准，并按5.0~5.9 mmol/L、6.0~6.4 mmol/L与≥6.5 mmol/L划分轻、中、重度[18]。急性期处理遵循稳定心肌优先原则：静脉钙剂保护心脏后，以胰岛素联合葡萄糖、β受体激动剂促进钾向细胞内转移，再以钾结合剂或透析清除体内钾；慢性期管理则强调定期监测、低钾饮食与钾结合剂的长期维持[18]。HARMONIZE Asia研究显示，环硅酸锆钠5 g与10 g维持治疗分别降低高钾血症复发风险61.0%与84.0%，10 g剂量维持正常血钾的比值比（OR）达6.3（95%CI 2.6~15.3，P<0.001）[19]；OPAL-HK研究随机撤药阶段显示，Patiromer组高钾血症复发率仅15%，显著低于安慰剂组的60%（P<0.001）[20]。国内外指南中，高钾血症的管理原则已由急性向急-慢性转变，钾结合剂被推荐用于急、慢性高钾血症的治疗[18]。

讨论环节：

多学科观点碰撞

讨论环节以两个病例为线索，将前述策略落到具体的诊疗决策中。首例患者糖尿病病程十余年，以劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿就诊，伴泡沫尿。与会专家考虑慢性心力衰竭急性加重合并容量负荷过重，需厘清心衰病因与肾脏受累的因果关系；评估借助利钠肽、心肌酶、心脏超声与下腔静脉变异率判断心功能与容量，必要时结合冠脉CT或心脏磁共振鉴别病因。

治疗上，容量管理为首要环节：患者血压偏高、无低灌注表现，但血尿酸显著升高限制了袢利尿剂的使用，可优先选择重组人利钠肽，效果不佳时及时请肾脏科会诊；病情稳定后逐步启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂与SGLT2i联合治疗。针对SGLT2i的酮症顾虑，专家认为风险总体可控，不应因过度担忧而放弃使用。

第二例患者35岁，新诊断2型糖尿病，糖化血红蛋白7.9%、血压149/98 mmHg、体质指数（BMI）27.4 kg/m²、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L、尿蛋白阳性，判定为CKM二期合并CKD 1期，血糖、血压、血脂、体重与白蛋白尿五项指标均未达标。管理目标须超越血糖：血压控制在130/80 mmHg以下、LDL-C降至2.6 mmol/L以下、BMI低于24 kg/m²、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）低于30 mg/g，确诊后每年检测UACR与eGFR。

治疗方案上，原方案（二甲双胍联合阿卡波糖）难以覆盖多重风险，专家倾向以SGLT2i联合二甲双胍的FDC起始，降糖之外兼具心肾保护效应；与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）各有侧重，应依据患者主要风险决定优先顺序，年轻患者还应完善冠状动脉CT血管成像，尽早发现亚临床动脉粥样硬化。

两个病例共同指向同一判断：糖心肾共病的用药决策须在降糖、降压、降脂、减重与心肾保护之间寻求平衡，观念前移、全程干预、多学科协作缺一不可。

总结

本次会议呈现了糖心肾共管从理念到落地的完整路径：以CKM综合征整体观为纲，糖尿病管理通过早期联合与FDC实现强效平稳降糖，CKD管理以eGFR斜率为抓手延缓肾功能轨迹下滑并带来心肾硬终点获益，ASCVD干预在降脂之外叠加交感抑制的双重保障，高钾血症管理则从急性急救走向急-慢性全程覆盖。随着循证证据与中外指南的持续更新，糖心肾同防同治的管理闭环正在成形；如何将这些策略转化为每一例患者的长期获益，仍是多学科协作面临的共同课题。

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