北京
72岁的张大爷，已经记不清平躺入睡是什么滋味了。
与强直性脊柱炎缠斗的50多年里，他的脊柱一点点僵硬、弯曲，近十年来更是再也无法躺平。睡觉、查体、做手术，都只能半靠半坐，整个胸廓被疾病慢慢“焊”成了一道弯弓。
入院前一天，张大爷突发阵阵头晕、心悸，自测心率低至每分钟38次。急诊送至北京大学首钢医院后，心电图结果不容乐观：心房颤动伴慢心室率，心率仅34 次/分，同时合并完全性右束支传导阻滞。
正常成年人的心跳每分钟60到100次。34次，心跳太慢了，慢到随时可能晕厥，慢到心脏说停就可能停。
更棘手的是，常年脊柱扭曲已压迫心脏发生重度转位，胸腔内心血管的解剖结构也随之出现变异。
起搏器必须植，但怎么植？ 三重难关，摆在了北京大学首钢医院心血管内科主任医师唐群中团队面前：
体位之难——患者只能保持近乎坐位的体位进行手术，对医生来说，操作角度、视线、手感全都要重新校准。
结构之难——患者胸廓畸形压迫得心脏重度转位，房室受压，三尖瓣大量返流，电极要在一幅“偏航”的解剖地图上到达正确的位置难上加难。
入路之难——长期的疾病可能导致患者血管变异、狭窄甚至闭塞。起搏器电极要通过静脉送进心脏，但这条“路”通不通、好不好走无法确定。
三道关叠在一起，每一道都够棘手。术前，心血管内科主任王禹教授与唐群中及电生理组医师反复研究病情特点，针对每一个可能出现的困难，精细制定出应对策略，确保手术万无一失。
手术台上，唐群中带领团队按个体化策略步步为营。
改道。左侧锁骨下静脉反复穿刺未能成功，行静脉造影证实左锁骨下静脉近心端闭塞，右锁骨下静脉亦迂曲。团队当机立断：弃左走右！在超声引导与DSA双重定位下，沿右侧迂曲路径精准完成锁骨下静脉穿刺，规避了盲穿风险。
塑形。胸廓畸形导致房室受压，心脏重度转位，常规电极很难找到“落脚点”。唐群中在台上巧手施为，将电极塑出α形弯曲，让导线顺着转位的心脏自然走行。
固点。患者几乎全程处于坐位，术者俯身操作，在别扭的体位里将心房、心室电极牢牢固定于患者右心房、右心室间隔部。
114分钟，监护屏上的曲线始终稳定，没有发生血气胸，没有一次心律失常恶化，没有一次血压崩跌，当起搏器以VVI模式开始稳定工作，那颗疲惫的心脏终于被“托”回了安全的节律。
术后，张大爷的起搏器参数全部达标，房室同步良好。困扰他许久的头晕、心悸症状消失，生命重新找回了有力的律动。
教科书描摹的是标准人体的解剖图谱，而真实的患者从不会照着图谱生病。这台手术恰恰印证了心血管内科团队一贯的理念——从来没有绝对标准化的治疗路径，只有个体化的治疗措施。当患者合并多种疾病，心脏、血管的解剖结构超出书本范畴时，医生要做的就是跳出标准答案，为患者重新规划一条走得通的路。
这句话，在这台手术里体现得淋漓尽致。每一个意外情况都需要临场判断，每一次方案调整都建立在经验和底气之上。对北京大学首钢医院心血管内科团队来说，这样的高难度手术不是第一次，也不会是最后一次。
文： 心血管内科 祁艳岩
编辑：党委办公室
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