山东发布5起医保骗保犯罪典型案例，涉及医药领域从业人员

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。为深化医保基金管理突出问题整治，依法严厉打击涉及医保基金使用的各类违法犯罪行为，山东省高级人民法院、山东省医疗保障局联合发布5起依法惩治医保骗保犯罪典型案例，教育警示定点医药机构及其从业人员、医药生产企业及其医药代表、参保人员个人等各类医保基金使用主体，引导其严格遵守法律法规，恪守社会公德、职业道德、个人品德，规范使用医保基金，共同守护医保基金安全。

案例一：薛某诈骗案

——依法惩处定点医疗机构管理人员利用门诊慢特病资格虚假开药骗保犯罪

基本案情

被告人薛某参与某健康管理有限公司医疗诊所的日常经营管理，2024年以来，为谋取非法经济利益，薛某将他人介绍的多名门诊慢特病患者定点在该诊所治疗，利用上述人员的门诊慢特病资格，采取虚假开药申报的方式，骗取医保基金共计人民币157957.31元，其中人民币37865.99元未拨付到位。2025年3月，薛某被公安机关抓获，到案后如实供述自己的犯罪事实。一审法院审理期间，薛某主动退缴违法所得人民币120091.32元，缴纳罚金人民币20000元。

判决结果

法院经审理认为，被告人薛某诈骗公私财物，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。结合其系坦白、部分犯罪未遂、自愿认罪认罚、主动退缴违法所得并缴纳罚金等情节，以诈骗罪判处被告人薛某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币二万元；对被告人薛某退缴的人民币120091.32 元，依法发还当地医疗保险事业中心。

典型意义

门诊慢特病医保待遇是国家为保障慢性病、特殊疾病患者基本医疗需求而设立的惠民政策，利用患者门诊慢特病资格，采取虚假开药申报的方式骗取医保基金，将会直接侵蚀医保基金安全，损害广大参保人的切身利益。本案中，被告人作为诊所经营管理人员，不以真实诊疗为目的，而是通过虚假开药申报骗取医保基金，直接侵蚀医保基金安全，损害广大参保人共同利益。人民法院以诈骗罪追究其刑事责任，体现了依法惩治骗保的司法导向。本案警示定点医疗机构及其经营管理人员应当恪守医保政策规定和刑事法律底线，不得以“患者有慢特病资格”为由搞假处方、假用药、真套保；门诊慢特病患者也要及时查询医保待遇享受信息并与实际就医用药情况进行比对，主动举报定点医药机构违法违规使用医保基金行为，积极参与基金监督工作，维护合法医保权益和医保基金安全。

案例二：牛某诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得案

——依法惩处定点医疗机构医务人员冒用他人身份套取医保药品及倒卖医保药品犯罪

基本案情

2022至2024年间，被告人牛某利用其在医院药剂科工作的便利，单独或伙同他人冒用他人身份信息，多次在各医院及药房套取医保药物并出售,造成医保基金损失共计204729.48元。另，牛某明知是医保骗保药品,仍向他人收购后出售获利，其从上线购买药品258000余元。2025年1月，牛某被公安机关依法逮捕。一审法院审理期间，牛某如实供述犯罪事实，其亲属代其退缴违法所得人民币10000元。

判决结果

法院经审理认为，被告人牛某以非法占有为目的，冒用他人身份套取医保药品,造成医保基金损失数额巨大,其行为已构成诈骗罪；明知是犯罪所得，仍多次非法收购并销售，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。结合其坦白、自愿认罪认罚、主动退缴违法所得、退赔被害人损失等情节，以诈骗罪判处被告人牛某有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币二万五千元；以掩饰、隐瞒所得罪判处有期徒刑一年，并处罚金人民币五千元，数罪并罚，决定执行有期徒刑三年九个月，并处罚金人民币三万元。已追缴到案被告人牛某退赔的被害人损失人民币66217.26元，由扣押机关返还被害人；扣押在案被告人牛某上交的违法所得人民币10000元，由扣押机关上缴国库。

典型意义

医保基金直接关系到亿万群众的基本医疗保障权益，其安全稳定运行是国家医疗保障制度的基础。本案中，被告人作为医院药剂科职工，本应是医保基金和药品安全的“守门人”，却以非法占有为目的，冒用他人医疗保障凭证、虚构用药事实，骗取医疗保障基金支出，低价转卖骗保药品。本案对被告人分别以诈骗罪和掩饰、隐瞒犯罪所得罪数罪并罚，准确区分了“利用职务便利骗取医保基金”与“明知是骗保药品仍收购转卖”两种行为性质，警示定点医疗机构从业人员不得利用工作便利钻漏洞、侵占医保资源，从司法层面为医保基金筑起防护墙。

案例三：刘某掩饰、隐瞒犯罪所得案

——依法惩处定点零售药店从业人员非法收售医保药品犯罪

基本案情

2022年6月至2023年6月，被告人刘某经营药店期间，明知系利用医保骗保购买的药品,仍通过微信联系上家使用邮寄方式非法收购并予以销售。经查，刘某非法收购利用医保骗保购买的药品数额共计209834元，非法获利50000元。2023年9月，刘某被依法抓获，到案后如实供述了犯罪事实，并退缴违法所得50000元。

判决结果

法院经审理认为，被告人刘某明知是犯罪所得而予以收购、转移，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。结合其坦白、自愿认罪认罚、退缴违法所得等情节，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处被告人刘某有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币二万元；被告人刘某退缴的违法所得50000元，由扣押机关上缴国库。

典型意义

药店从业人员负有核验处方、规范销售药品、拒绝配合套取医保基金的义务，本案中，被告人为牟取非法利益，违规回收、倒卖参保人利用医保报销所购的药品，不仅造成医保基金流失，也损害了药品正规的采购、储运、销售链条，危害群众用药安全。本案彰显对涉“回流药”违法犯罪行为的打击、对定点零售药店及从业人员违法违规行为的零容忍态度，提示各定点零售药店及从业人员须严守法律，切莫以身试法。

案例四：马某诈骗案

——依法惩处医药企业医药代表教唆患者超量开药骗保牟利犯罪

基本案情

2022年2月至2023年12月，被告人马某作为某医药销售有限公司医药代表，在负责对接某医院一款药物的销售期间，以免费用药、垫付自费部分费用等利益为诱惑，教唆、授意患者或患者家属利用医保骗保购买超过自身实际用药量的药物，进而将超量部分药品交由其非法销售牟利。经统计，马某通过上述手段获取并出售的药物共计383盒，骗取国家医疗保障基金共计人民币1975762.95元。案发后，马某被公安机关抓获。到案后，涉案人员退缴违法所得人民币共计35400元。

判决结果

法院经审理认为，被告人马某以牟利为目的，唆使他人利用医保骗保购药，进而二次销售，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。结合其坦白、自愿认罪认罚等情节，以诈骗罪判处被告人马某有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；涉案人员退缴的违法所得人民币35400元发还当地医疗保障局医疗保障基金，责令被告人马某退赔当地医疗保障局医疗保障基金剩余损失人民币1940362.95元。

典型意义

医药代表应当合规推广药品、服务临床和患者，而不能把医保待遇变成“进货渠道”。本案中，被告人教唆患者在真实需求之外超量开药，再回收转售牟利，属于最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确规定的“指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售”行为，依法应以诈骗罪论处。人民法院对其判处十一年有期徒刑并责令退赔剩余医保基金损失，体现对幕后组织者、职业骗保人依法从严打击，实现全链条依法惩治。

案例五：张某诈骗案

——依法惩处个人隐瞒第三方责任违规报销医保基金犯罪

基本案情

被告人张某与燕某系夫妻关系。2020年11月，燕某务工时摔伤腿部，由用工单位支付住院期间的治疗费用。因恢复不佳，燕某又到其他医院入院治疗，花费医疗费35424.21元，该次费用由张某垫付。2021年9月，张某明知燕某花费的医疗费不属于医疗保障基金报销范围，仍虚构燕某受伤原因并签署承诺书，骗取医疗保障基金9123.64元。2023年2月，张某家属向当地医疗保障局退回骗取的医疗保障基金 9123.64元。张某后被电话通知到案，如实供述了案件主要事实。

判决结果

法院经审理认为，被告人张某以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。结合其自首、自愿认罪认罚、退还诈骗资金等情节，以诈骗罪判处被告人张某拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币二千元。

典型意义

医保基金具有明确的法定支付范围，工伤、交通事故、第三人侵权等依法应由其他主体承担的医疗费用，不属于基本医保基金支付范围。本案中，张某在配偶因务工摔伤、相关医疗费用依法可由用工单位承担的情况下，仍虚构受伤原因、签署虚假承诺，费用转嫁由医保基金承担。人民法院认定其构成诈骗罪，并结合自首、全额退赔等情节判处拘役并适用缓刑，既彰显打击医保骗保犯罪的司法原则，又体现落实宽严相济刑事政策与认罪认罚从宽制度的司法考量。本案提醒广大参保人员要诚信参保，杜绝重复报销、违规报销行为，也要积极主动参与监督，形成不敢骗、不能骗、不想骗的社会共治氛围。