深化医药服务改革 提升医保战略购买质效

深化医药服务改革，是完善中国特色医疗保障制度、促进医疗保障和医药服务高质量协同发展的重要内容。“十四五”时期，医保药品目录动态调整、医保支付方式、医疗服务价格、药品和医用耗材集中带量采购等改革持续深化，医保战略性购买作用不断增强，在保障群众基本医疗需求、减轻医药费用负担、规范医药服务行为、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。

“十五五”时期，随着人口老龄化、疾病谱和医疗需求变化以及医药技术加快创新，人民群众对更加公平可及、优质高效的医药服务提出了更高要求。同时，各项医保改革逐步由扩面推进进入提质增效、制度完善和系统集成的新阶段。《全民医疗保障“十五五”规划》围绕医保目录、支付方式、医药价格、医药创新、采购市场和“三医”协同等作出系统部署，更加突出统一规范、机制完善、创新支持和协同治理，进一步提升医保战略购买质效。

一

完善医药服务和医保支付机制，提升医保基金战略购买效能

科学确定医保支付范围、完善医保支付方式，是发挥医保战略性购买作用的重要基础。“十五五”时期，将进一步统筹规范医保目录管理，深化医保支付方式改革，推动医保支付范围更加统一规范、支付机制更加多元适配。

一是推动医保支付范围管理从药品向医疗服务项目和医用耗材进一步拓展。近年来，国家医保药品目录动态调整机制不断完善，药品医保准入、调整和支付管理日益规范。相较于药品，医疗服务项目和医用耗材医保支付管理仍存在一定地区差异。“十五五”时期，将先推进医疗服务项目和医用耗材医保支付管理省级统一规范，在此基础上逐步建立国家层面的统一标准，研究制定国家基本医保医疗服务项目目录，并进一步推进医用耗材医保目录建设，逐步形成药品、医疗服务项目和医用耗材更加统一规范的医保支付范围管理体系。

二是推动医保支付方式改革由扩面覆盖向提质增效深化。“十四五”时期，DRG/DIP支付方式改革广泛推进。“十五五”时期，将进一步完善相关技术标准和管理机制，健全特殊病例管理，通过定向发布等机制提高特殊病例支付的适配性，推动符合条件的异地就医直接结算住院费用纳入案例管理，不断提升支付方式精细化管理水平。

三是进一步完善多元复合的医保支付体系。针对不同疾病、医疗机构和服务场景，推动多种支付方式融合发展，深化按病种与按人头付费等支付方式的衔接探索，根据门诊服务、长期住院等特点完善适宜的支付方式；结合中医药诊疗规律、紧密型县域医共体和基层医疗服务特点，完善相应医保支付政策。通过分类施策、多元融合和精准适配，形成更加科学的激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗、提高服务质量和效率。

二

深化医疗服务价格改革、健全医药价格形成机制、支持创新发展

医药价格既关系群众医药费用负担和医保基金使用效能，也关系医疗服务供给、医药市场公平竞争和创新发展。“十五五”时期，将进一步深化医疗服务价格改革，完善药品耗材价格形成机制，通过规范存量、完善机制、优化资源配置，为医药创新高质量发展创造更加合理的政策环境。

一是推动医疗服务价格项目由统一立项转向完善新增项目管理。2021年以来，国家医保局针对各地医疗服务价格项目数量庞大、名称和内涵不一等问题，按照学科和服务类别编制医疗服务价格项目立项指南。随着最后一批检验类立项指南发布，40批立项指南编制工作全面完成。“十五五”时期，改革重点将由立项指南价格项目体系的全国统一规范，转向完善新增医疗服务价格项目管理，探索医疗服务价格预立项制度，通过现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等方式，根据临床需求和服务产出及时新增或优化价格项目，促进创新医疗技术合理转化应用。

二是健全药品耗材价格形成机制。进一步理顺药品耗材价格形成机制，推进耗材价格一览表建设，规范挂网规则和医药价格招采信用评价制度，促进挂网价格与医疗机构议定价格合理联动，加强价格信息共享、比较和监测预警，提高价格治理规范化、透明化水平，促进药品耗材价格合理形成。

三是通过深化价格机制改革更好支持创新发展。医药价格改革既要规范存量价格和市场秩序，也要通过理顺价格关系、优化医药费用结构和提高资源配置效率，为创新药品、创新耗材、创新医疗技术和新的医疗服务项目创造合理发展空间，实现存量规范与增量创新有序衔接。针对不同类型创新成果，进一步完善相适应的价格和支持机制；在创新耗材和医疗服务项目领域，发挥新增项目渠道作用，促进创新技术及时转化应用。同时，探索医保数据资源开发和医药数据服务，发挥医保数据在疾病负担、临床需求、真实世界研究和价值评价等方面的作用，为创新药品、耗材和医疗技术研发、评价和成果转化提供数据和证据支持。

总体上，“十五五”时期医药价格改革将更加注重规范存量与支持增量相结合、价格治理与创新发展相协调，推动形成既有利于维护群众利益、提高医保基金使用效能，又有利于体现医疗服务价值、支持医药创新高质量发展的政策环境。

三

建设统一医药采购市场，深化“三医”协同治理

医药采购是连接医药生产供应、医疗机构使用和医保支付的重要环节。“十五五”时期，将进一步推动采购规则、平台和市场协同发展，建设全国统一、规范高效的医药采购市场，深化医疗、医保、医药协同发展和治理。

一是推动医药采购由集采常态化制度化向全国统一医药采购市场建设深化。进一步完善医药集中采购平台和药品耗材采购规则，推进挂网规则统一协同和挂网申请全国联审通办；持续推进药品耗材集采提质扩面，加强国家和地方集采协同，完善集采品种全国联动和协议期满接续采购机制。通过统一规则、畅通信息、规范交易和公平竞争，减少区域市场分割和制度性交易成本，促进形成公开透明、公平竞争、规范高效的医药采购市场。

二是进一步加强采购、支付、供应和使用协同。完善集采药品医保基金与医药企业直接结算机制，提高采购结算效率；推动集采药品进入基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店，完善医保药品配备信息查询服务，提高群众用药可及性和便利性，使集采改革成果更加广泛惠及群众。

三是发挥医保政策作用，深化“三医”协同治理。立足医保部门职责，进一步发挥支付、价格、采购等政策工具作用，配合医疗卫生重点领域改革和服务能力建设。围绕检查检验结果互认、影像资料共享等改革，加强医保政策衔接；围绕老年医学、儿科、精神心理、康复、护理等医疗服务需求，发挥医疗服务价格和医保支付政策激励作用；围绕医疗卫生强基工程和紧密型县域医共体建设，完善基层医保政策，促进优质医疗资源下沉和分级诊疗。同时，加强药品耗材上市、一致性评价与医保目录调整、集中采购等政策和信息衔接，促进“三医”政策目标协调、信息共享和治理协同。

结语

“十五五”时期深化医药服务改革，将更加注重前期改革成果的制度化、规范化和系统集成：医保支付范围管理从药品向医疗服务项目和医用耗材拓展，支付方式改革从扩面覆盖向多元融合、精准适配深化；医疗服务价格项目在完成统一规范的基础上进一步完善新增项目管理，医药价格治理更加注重健全价格形成机制、规范存量并支持增量创新；医药采购从集采常态化制度化向全国统一医药采购市场建设拓展，“三医”协同进一步深化。

通过完善医药服务和医保支付机制，深化医疗服务价格改革，健全药品耗材价格形成机制，支持医药创新发展，建设全国统一医药采购市场，深化“三医”协同治理，将进一步提升医保战略购买质效，促进医药资源合理配置和医疗保障、医药服务高质量协同发展，更好满足人民群众日益增长的健康保障需求。

作者 | 江滨 北京大学公共政策研究中心副主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔俊阁 高鹏飞

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