四专家解码2026 WCLC：从奥希替尼8年OS到小细胞肺癌二线新格局丨直播回顾

整理者：Leizi

审核人：衡伟教授、张晓东教授、陈丽教授、丁浩教授、鹰版

快速阅读指引：

• ADAURA研究8年OS数据落地，74%对58%，能不能对患者说“治愈”？满三年停药后该怎么复查？
• 靶向辅助治疗究竟是抑制肿瘤还是根除肿瘤？为什么停药后生存曲线会下降？
• 塔拉妥单抗给药间隔从两周延长到三周，疗效会不会打折？再拉长到四周行不行？
• HARMONi-2最终OS公布、死亡风险下降27%，PD-L1高表达患者能不能就此“去化疗”？
• MAVERICK研究结果公布后，小细胞肺癌的预防性脑照射还能不能作为常规？哪些人不能放弃？
• 靶向新辅助的MPR、pCR率不如免疫，它在围术期治疗中还有一席之地吗？
• HER2突变一线：T-DXd的PFS赢了、OS却没赢，这个“矛盾”该怎么读？口服TKI排在第几位？
• 广泛期小细胞肺癌二线，B7-H3 ADC、塔拉妥单抗与化疗如何排兵布阵？按复发时间分层有用吗？

2026年9月21日，与癌共舞论坛“北斗蜚声& E聊医访”患教直播如约开播，特邀苏州大学附属第一医院衡伟教授、南通市肿瘤医院张晓东教授、苏北人民医院陈丽教授、镇江市第一人民医院丁浩教授四位肺癌领域专家做客直播间，针对广大病友关心的奥希替尼术后辅助8年生存数据、去化疗方案与化疗联合免疫的取舍、预防性脑照射是否还能作为常规、靶向新辅助的降期价值、HER2突变一线排兵布阵、广泛期小细胞肺癌二线格局等核心问题，以开放麦的形式逐一展开讨论，并分享各自在临床背后的思考逻辑与方案取舍依据，帮助患者们第一时间理解这些重磅数据对自身治疗选择的实际意义，也让患者对未来的治疗更有信心。

专家科普答疑

问：2026年WCLC上，ADAURA研究公布了8年OS里程碑数据。此前讨论的焦点是8年数据是否足以支撑“治愈”的概念，如今数据已经落地。对Ⅱ~ⅢA期患者而言，74%对58%的8年OS率，是否足以支撑“治愈”这一表述？

衡伟教授：ADAURA研究最初公布DFS数据时，虽然入组了ⅠB到ⅢA期患者并达到主要终点，业界仍存有一定疑问。今年WCLC更新的8年随访数据可以看到，接受奥希替尼术后辅助治疗三年的获益优势，一直保持到了8年。ⅠB至ⅢA期患者、ⅡA至Ⅲ期患者均观察到持续的生存优势，其中ⅡA至Ⅲ期两组相差约16个百分点。

但对临床医生而言仍有疑问：对照组在疾病进展时交叉到靶向治疗的比例，并未看到详细披露。既然已知是EGFR突变阳性，对照组在密切随访中发现进展后理应及时接受相应的靶向治疗；在同等治疗强度这样的前提下两组是否依然呈现显著的OS差异？解读这一数据时需要保留这份疑问。

至于能否告诉患者已经完全治愈——生存曲线上，患者停用三年靶向药物之后，曲线是下降的。这说明靶向治疗对肿瘤依然是强大的抑制作用，并没有达到根除或彻底治愈。具体到每一位患者，还要关注手术病理分型，乳头型、实体型、微乳头型等这一类往往侵袭性很强，停药后复发的概率与肿瘤再次进展的趋势，恐怕并不能完全抑制。个人倾向于在未来随访中仍保持3~6个月的频率，而不是告诉患者三年完成、已经完全治愈。可以说，标准的辅助靶向治疗给更多接受R0切除的早期患者带来了更长的生存希望，但说“完全治愈”，临床上还不够贴切。

张晓东教授：辅助治疗的目的是让病人得到长生存，临床上称为“临床治愈”——长期无复发、带瘤稳定生存，并不等于绝对的生物学根治。ⅠB到ⅢA期患者术后辅助治疗的确带来了临床获益，但往前推，临床上ⅠA期甚至带有高危因素的患者，也会问要不要干预。回过头看，这部分高危患者中，Ⅰ期也有约10%会出现复发和转移。这时要关注如何分层给予合适的治疗，又避免过度治疗。

更高一层的手段是术前、术后对微小残留病灶（MRD）做动态监测。检测手段与检测公司参差不齐，未必都能指导临床，但从一些小样本数据和RCT数据来看，仍可能提供线索——比如MRD没有转阴的患者，就要高度重视。三年之后也有病人问，以后还要不要再吃口服药。停药后生存曲线会下降，所以三年之后仍要密切随访，有条件时会做MRD监测；对高度焦虑的病人，甚至在一年之后再次安排PET-CT和MRD检测，了解有没有复发的潜在可能。

另一点是手术质量。判断是否为R0切除，首先要看手术记录。有些基层医院并非外科医生水平不够，而是可能没有做到每一个站的淋巴结清扫。在看病人资料时，这一点会更加关注。

陈丽教授：ADAURA研究确实给ⅠB至ⅢA期、术后有EGFR敏感突变的患者带来了明显的生存获益，DFS获益也使其获得了NCCN、CSCO指南推荐以及医保适应症。但DFS获益能否全部转化成OS获益，是关键所在。

今年公布的8年总生存，奥希替尼组为74%，对照组为58%。刚才也提到，对照组有部分患者进展后会交叉使用靶向治疗——大型三期临床试验允许对照组在失败后接受补救性治疗，因此这个OS数据是被稀释的，真实世界中试验组的总生存获益更加明显。

临床上确实会碰到具体问题：患者三年时间到了，会问能不能停药、是不是真正治愈、想继续吃但医保不报销自费行不行。目前一般来说，还是按照指南推荐服满三年。分期也需要分层——ⅠB期相对偏早，虽然也在术后靶向药的适用范围内，但其中一部分患者预后是比较好的；是不是所有ⅠB期和Ⅱ、ⅢA期患者都同样吃三年，更早期的能不能少吃一段时间，分期偏晚的要不要吃得更长，这些问题比较难回答，也是今后努力的方向。

停药之后的监测同样关键。虽然到了停药阶段，复查频率还是建议勤一些，不建议拉长到6个月甚至一年，防止有一些风吹草动时能通过影像学更早发现。分期较晚、比较焦虑的患者，也可以参照MRD作为辅助，但临床上不敢推荐得特别积极。原因在于：MRD持续阴性、影像学也阴性，比较符合持续监测的预期；但如果MRD由阴性转成阳性、影像学还是阴性，后续怎么处理，患者会更加焦虑。这方面期待更多循证医学给出指引。

丁浩教授：这个结果更加坚定了医生与患者对术后辅助治疗的信心。从靶向药问世至今，从晚期走向围术期的前移，这条路确实走对了，不仅EGFR这一个靶点，很多靶点也在复制这条路。

但指南永远滞后于临床实际需求。从早期的Ⅱ期到现在覆盖ⅠB期，事实上还有很多ⅠA期患者、很多带高危病理因素的患者在问同样的问题：要不要治疗、治多久。研究本身也还没有把更多分层人群的信息公布出来，包括患者具体的治疗时长——这些数据有助于不只看OS率来解读结果。

结果本身是正面、积极的，但离临床治愈还有很长的路要走。即使是这样的数据，耐药之后该怎么处理、三年之后的随访策略如何制定，无论患者、家属还是医生都不能松懈，并不是有了漂亮的数据就可以放松随访和管理。

问：DeLLphi-309研究评估了塔拉妥单抗每两周、每三周、每四周给药方案的对比，显示每三周方案的6个月OS率在数值上甚至高于标准的每两周方案，但ORR和PFS在延长间隔组有所下降。延长给药间隔的灵活性有多大临床意义？在带来便利性与潜在疗效打折之间，临床上会怎么选择？

张晓东教授：广泛期小细胞肺癌这些年的进展虽然越来越多，但无论一线还是二线仍不尽如人意，与非小细胞肺癌的差距依然很大。一线PD-1和PD-L1抑制剂延长的OS只有几个月，甚至有的不超过两个月，患者和家属对这样的结局是不满意的。

今年WCLC上看到了比较亮眼的数据，二线治疗中T细胞衔接器塔拉妥单抗让部分病人带来了长期生存。该药已经在国内上市，但目前的价格让老百姓不太容易接受。第二个方向是，能否通过减量和拉长给药间隔，让病人既得到更好的生存，又降低毒副反应、减少往返医院的次数。

从公布的数据看，把间隔从标准的两周延长到三周，在持续疗效和安全性方面的确比较好，拉长给药间隔的策略在临床数据上是可行的，也能降低经济负担。在毒副反应方面，三周方案的细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性大部分是1~2级，整体安全可控。但有病人会问，能不能再拉得更长、四个礼拜一次。从数据看，拉得太长反而增加了毒副反应，同时可能带来疗效下降，这时就要慎重考虑，不宜过分盲目拉长。

剂量方面，临床试验采用的是阶梯递增给药，从1mg起步逐步递增，这样确实能降低CRS风险，也是在探索既能保证疗效、毒副反应又最低的剂量。一旦出现CRS，还是会影响病人的生存和生活质量，临床上必须重视。

拉长间隔甚至降低剂量是否可行，未来真实世界数据会给出答案。部分病人是可以考虑的——三周间隔与两周相比未必降低疗效。但具体剂量上，个体差异太大，不能一句话解决。合适的标准剂量能带来合适的疗效与时间上的差异化，还是要根据患者的疗效、耐受性、毒副反应以及肝肾功能来个体化抉择。

问：HARMONi-2研究在本次WCLC公布了最终OS数据，依沃西单抗单药对比帕博利珠单抗，中位OS取得获益，死亡风险降低了27%。如何权衡去化疗的依沃西单抗与传统的化疗联合免疫这两种一线策略？对于肺功能较差的PD-L1阳性非小细胞肺癌患者，是否更倾向于采用依沃西单抗？PD-L1高表达人群在一线又该如何选择临床策略？

衡伟教授：今年年初提到预测未来肺癌治疗的几个热词时，就提到了HARMONi系列研究，如今确实应验了。HARMONi-2是依沃西单抗与帕博利珠单抗头对头的单挑。当年PFS数据公布时，无论PFS还是HR值，均提示疾病进展风险显著下降。今年不得不承认，尽管研究仍存在数据上的疑问与解读上的细微差异，但它不仅做出了PFS差异，也做出了OS差异，死亡风险下降了27%之多。

这么多年来，帕博利珠单抗“药王”的地位至少可以说是被撼动了。特别是PD-L1大于50%的这部分患者——虽然只是亚组分析，但帕博利珠单药治疗这一人群曾被认为是显著获益的优势人群，因为它确实改变了当时的临床实践，但在HARMONi-2中依沃西单抗在原有PFS数值上得到进一步提升，ORR也较帕博利珠进一步升高，也说明对于PD-L1大于50%患者使用帕博利珠单药并没有满足全部的临床需求，这部分患者只要有更好的治疗模式，获益还能进一步提升。

有人会说这是“二打一”，两个药打一个药。但帕博利珠单抗曾做过LEAP研究，联合仑伐替尼去挑战单药，似乎并没有成功。抗血管与免疫联合、与把两个分子融合在一起，作用机制并不完全一样。以依沃西为代表的分子改构模式，在改变肿瘤微环境、加强或优化抗血管治疗作用、加强PD-1作用上，似乎处于更好的协同模式，跟一个药加一个药带来的疗效并不完全相同。

临床上，PD-L1大于1%采用帕博利珠单抗单药治疗的也有，但只要没有超过50%，更多还是参照联合化疗的模式。PD-L1仅大于1%而小于49%时，单药模式疗效没有达到最大化，还需要协同的伴侣，比如放疗、化疗。依沃西单抗在国家批准的医保适应症中批的是PD-L1大于1%。如果在此基础上联合化疗，虽然患者获益、客观缓解在短时间内可能更好，却可能不能走医保，这给治疗选择带来了一定的困难。对于PD-L1低表达人群，临床上可能更倾向于联合治疗，期待HARMONi系列研究未来会改变一部分治疗选择。

丁浩教授：从最早的免疫药物开始，K药的407、189研究，以及后来针对PD-L1大于等于50%的042、024研究，都证实了高表达人群单药也有不错的疗效。国产免疫药问世后，一直给人一种“常被模仿、从未被超越”的感觉。依沃西单抗确实挑战了这一权威，它的结构是PD-1与VEGF的优化设计，从道理上优化了免疫与抗血管的联合。以往的VEGF单抗贝伐珠单抗在鳞癌中是有顾忌的，而依沃西在鳞癌中也有不错的安全性和疗效，所以无论腺癌还是鳞癌、PD-L1表达阳性的患者，临床上都很愿意去尝试。

从呼吸科角度出发，更担心的是免疫药物导致的免疫性肺炎。有慢阻肺、间质性肺病基础的患者，都要提防使用PD-1抑制剂后出现免疫性肺炎的风险。至少从个人使用经验看，仍然把依沃西作为一个PD-1来考量；如果患者基础肺条件很差，从免疫药物使用安全性角度仍会有所顾忌。

从疗效上说，有HARMONi-2的循证医学证据，对于PD-L1高表达、对化疗有顾忌、尤其是不太耐受化疗的高龄患者，可能会优选依沃西单抗。但如果是肿瘤负荷高、即使PD-L1高表达的患者，也有充分证据表明化疗联合优于单药。临床上确实有困惑：即使是PD-L1高表达的患者，仍有少部分出现原发性免疫耐药，目前还不能很好地识别、预测和管理。所以针对能耐受化疗的患者，即使是高表达、有条件，也愿意采用化疗联合。至于PD-L1表达1%~49%的患者，更推荐免疫与化疗的联合。

陈丽教授：对于PD-L1阳性的患者还是要做分层。大于等于50%的高表达人群，目前指南推荐免疫单药，HARMONi-2研究显示，这部分患者与传统的K药单药相比，中位PFS和中位OS都有显著获益，意味着高表达人群有了更好的选择。

对于1%~49%的低表达人群，过去更多还是化免方案。HARMONi-2研究中，这部分患者与K药相比同样是优于K药的。对于低表达、体质状态不好、不能耐受化疗的高龄患者，可以选择去化疗；但对于肿瘤负荷大、年轻的患者，更多的还是选择化免方案。

问：MAVERICK研究显示，单独脑MRI监测相比脑预防照射显著改善了无认知失败生存，严重不良事件发生率也大幅降低，初步OS分析未显示显著差异。如何看待预防性脑照射对临床实践的影响？PCI的历史地位是否会被MRI监测所取代？哪些患者还不能放弃PCI？

陈丽教授：对于小细胞肺癌，全脑预防照射在指南里有明确规定，但在现实生活中并不是所有患者都能真正推行。原因在于它是全脑照射，即使做了海马保护，仍不可避免造成认知功能下降。如果在延长生存的同时，病人处于无瘤状态却不认识人、甚至走丢，这对生活质量的影响非常大，患者和家属都很难接受——这也是PCI的应用比例比十年前、十五年前大幅下降的原因。

而且做了PCI，并不代表所有患者都能真正预防掉脑转移。其中必定会牺牲一部分人：这部分人不做PCI也不会发生脑转移，做了预防性PCI反倒承受了认知功能下降。所以临床上推PCI时，确实要与患者和家属充分沟通。

MAVERICK这项大三期临床试验的公布，对今后PCI工作的推进可能有更好的帮助——可以告诉患者，要么做PCI，要么进行定期监测。研究达到了认知失败无病生存这一主要终点，但它有前提要求：第一，观察组必须做密切的磁共振随访，第一年每三个月一次增强磁共振；第二，一旦磁共振发现脑转移迹象，就要积极干预，不能等待，包括立体定向放射治疗和挽救治疗，这样才能换来等待观察的获益。

安全性上差异明显：做了全脑预防照射的患者，认知功能下降以及严重放射性脑病的比例仍然比较高，大概接近8%，观察组的这类不良反应则明显下降，这是患者非常看重的。

并不是说所有患者都不做PCI，而是要做筛选：要么做PCI，要么做定期、规律的磁共振监测。第一年每三个月一次，第二年开始每半年一次增强磁共振。如果患者随访条件达不到，比如只能在当地做头颅CT、做不了头颅磁共振，这部分人就不适合等待观察。局限期和广泛期也有区别，特别是局限期患者做了同步放化疗、根治之后达到非常好的无瘤状态时，可能更适合推等待观察。在规律随访中一旦发现脑转移迹象，就要积极进行放疗干预；病灶比较小、数量不是太多时，积极做立体定向放射治疗，更好地保护海马；确实是弥漫性转移的，更多还是选择全脑照射。

张晓东教授：过去对局限期做过同步放化疗的患者、以及广泛期小细胞肺癌经过标准治疗后6个月内没有任何复发转移征象、肿瘤稳定的患者，都是建议做PCI的。从这项研究看，局部治疗对长期生存似乎并没有得到改善。这里的前提是检测仪器和临床医生的判读能力已经不同——对脑膜转移病人会用3.0T黑血序列，而一些基层医院分辨率较低，对脑转移的小病灶甚至脑膜病灶不能得到很好的判读。也就是说，当时做PCI的病人中，也许有一部分其实已经有脑转移、只是影像学没有提示。

但从研究本身看，它起初是一个非劣效设计，计划入组600多例，实际入组不足一半，主要终点看的是无认知失败生存与OS，目前只是中期报告。从总生存分析上没有看到两者之间的显著性差异，因此还不能完全否定PCI的价值。

另外，PCI组的严重不良事件确实更多，即使做了海马保护，与对照组相比仍看到更多3级以上的治疗相关不良反应，主要表现为脱发、疲劳和食欲下降，影响日常生活。如果能严格做到第一年3个月、第二年6个月的高质量磁共振监测，也许可以达到与做PCI同样的生存和生活质量。

还有一点值得思考：小细胞肺癌本身的长期生存比例，无论局限期还是广泛期，3年、5年的比例相对非小细胞肺癌偏低。一部分病人还没有出现神经毒性、认知功能障碍还没表现出来，生命已经走到终点，这部分神经毒性可能根本没有暴露出来。

衡伟教授：作为呼吸科医生，对小细胞肺癌的全脑照射一直存有疑虑，临床上也并不是对所有的局限期小细胞肺癌、病灶得到控制的患者一股脑地推PCI——虽然知道这是指南推荐。因为PCI所带来的影响，特别是现在一些经过个体化治疗、有希望获得长生存的患者，全脑照射后续的影响还是不可低估的。

看到MAVERICK这个研究题目时，当时的判断就是：在精准、密切的头颅MRI定期随访监测下，与以往不分青红皂白地全脑照射再随访相比，现有模式可能是更优的。虽然OS数据还没有完全成熟，但已呈现的数据显示，在规范化、精准化密切随访的条件下，比全部预防性全脑照射可能带来更好的生活质量，生存上也许没有显著差距。这一点与临床体会完全吻合。

预防性全脑照射获益的部分原因，是二三十年前精准的核磁共振检测在很多医院并不具备，完全依靠头颅CT甚至普通X光片根本没有办法把早期隐匿性的脑转移病灶筛选出来，全脑照射不失为一种简单粗暴确有效的方法，把可能存在、将来要出现的病灶全部照射到。现在有了更好的精准检测模式，未来还能结合AI对影像与临床症状数据的整合，也许能在更早期把潜在的脑转移病灶筛选出来，进行立体定向放射治疗。这样既保护了患者的生活质量，安全性更好，又不影响生存期，这是未来精准治疗一定要走的路。

问：本届WCLC上公布了多项靶向新辅助数据，包括恩沙替尼的NEOEAST研究、阿来替尼的相关研究，以及此前的NeoADAURA研究。不同的ALK-TKI与EGFR-TKI新辅助研究的疗效以及手术转化后的结局存在差异。如何看待靶向新辅助治疗在临床实践中的地位？ALK与EGFR有没有区别？

丁浩教授：现在很多患者在比较早的分期就已经做了检测，从辅助自然会跨到新辅助。免疫新辅助确实有很好的疗效，“夹心饼式”的方案已经成熟，也获得了众多不同免疫药物的重复性验证。

靶向这一块则面临比较尴尬的现实：很多患者即使经历了靶向治疗，pCR或MPR的比率不如免疫那么高。从机制上说得通——拿MPR或者pCR作为替代终点，最终未必能转化为OS获益，这样的临床研究也非常难做。

NeoADAURA研究中，奥希替尼新辅助的MPR率达到了20%以上，pCR率大概接近10%，尤其是N2这部分患者降期率比较高，也能够达到R0切除，安全性非常良好，但EFS数据还不成熟。阿来替尼也有相关的Ⅱ期研究数据，显示出较高的MPR与pCR率，样本量还比较小。恩沙替尼的NEOEAST研究也在进行中。总体看，靶向新辅助还是有比较大的局限性，最终落到临床实践还有很长的路要走。

最初的临床研究设计就很困难，用MPR或pCR去推断OS获益很难——MPR的提升未必最终带来OS的确定性延长。就像辅助治疗，疗程也是从一年、两年到三年不断在更新和验证。新辅助的疗程多长、术后辅助又定义多长时间，很难有统一的标准。也确实看到，有些病人病灶缩小了，却未必真正达到降期。

临床上主要针对ⅡB、ⅢB这些以N2为主、原发灶大、手术困难、体能状态又比较好的患者，在充分知情的情况下尝试新辅助靶向治疗。前段时间就有一例患者，外科认为手术非常有困难，使用了第三代伏美替尼治疗，大概一个多月后复查CT病灶明显缩小，随后进行手术，术后确实达到了pCR。这说明这条路可能走得通，但如何规范地选择合适的新辅助靶向人群，还有很多路要走。在与外科沟通中也了解到，靶向治疗会造成病灶周围粘连、淋巴结清扫困难，有些微转移确实也很难识别。通过MDT来筛选人群，对更后期的患者而言，可能是当下比较现实、可操作的手段。

问：针对HER2突变的非小细胞肺癌，T-DXd一线对比培美曲塞联合铂类再联合免疫取得了PFS阳性、OS未达统计学差异的结果。这一结果会不会改写当前的一线治疗选择？如何解读“PFS获益、OS阴性”这一看起来有些矛盾的结果？哪些HER2突变患者更适合优先选择T-DXd，哪些患者直接用化疗联合免疫就可以？

衡伟教授：这项研究特别有意思。原本的期待是，有了更精准的靶向治疗，不仅有PFS获益，也有OS获益。毕竟前期PFS的差距非常显著——14.3个月对比8.3个月，有6个月左右的差距。

先看DESTINY-Lung04的设计：当初设立临床研究时，HER2 ADC和HER2 TKI在国内乃至世界范围内都不是非常容易可及，所以对照组设为化疗联合免疫的标准治疗模式，这完全没有问题。采用T-DXd后，无论ORR还是PFS，与对照组相比确实是完胜，疾病进展风险显著下降。

问题出在后续治疗的不均衡。对照组在进展之后，将近一半（48%）接受了HER2 TKI治疗，其中既包括HER2 ADC也包括HER2 TKI；试验组已经用过T-DXd，耐药进展之后的治疗相对分散。也许理论上会认为，用过HER2 ADC再用HER2 TKI疗效可能不好，总之只有23%的患者接受了HER2TKI治疗。最终的实际情况就是后续治疗不均衡，未观察到两组的OS差异。

这是否就否定了HER2 ADC带来的巨大获益？并没有。但它提出了一个更大的挑战：一款HER2 ADC这类带有靶向性质的药物，首程治疗的疗效获益，能否一直保持到最终的OS获益？

从机制上看，ADC类药物相对是大分子结构，入脑能力还是带来了一定的影响。曾接诊一例患者在使用瑞康曲妥珠单抗、肺部病灶控制很好的情况下，几个月后出现了一个非常明显的颅内孤立病灶，后来接受了手术治疗，术后病理依然是HER2 20外显子插入突变——也就是说，虽然接受了多个周期的HER2 ADC治疗，这个药物对颅内病灶、对延缓颅内复发转移的预防并没有体现出最好的优势。这例患者在颅内病灶做了孤立性手术后，改用了宗艾替尼。

HER2这个靶点异常有扩增、有突变、有过表达，不同的基因表达型、不同的变异，如何把现有的HER2 ADC、HER2 TKI、化免治疗、抗血管治疗排兵布阵，目前没有这样的三期研究。是先TKI再ADC再化免，还是化免之后再用TKI、用ADC？用了某一种之后再用另一种，会不会影响药物的结合、影响TKI结合的口袋、影响疗效活性？这些都未知。临床上这几种模式确实都是可选的，但对每一个具体的患者还要个体化考量。

举个例子：同样是HER2突变，PD-L1表达水平并不一样。有一位79岁的患者，HER2突变，已经做了姑息手术，无法接受化疗，就口服长春瑞滨做节拍化疗，效果肯定不理想，一年之后病灶广泛进展、淋巴结肿大。但这个患者PD-L1是90%，在家属同意下尝试了免疫治疗，仅仅用了一个PD-1单药，淋巴结病灶、胸水都显著退缩，几乎达到CR。所以同样是HER2突变，PD-L1表达水平、其他肿瘤异质性等因素，对每个患者并不完全一样。

张晓东教授：HER2这个变异在实体肿瘤上，乳腺癌是最成功的，后面是胃癌和泌尿系统肿瘤。HER2突变的非小细胞肺癌，能不能像乳腺癌那样成功复制这个范例，还是要打问号的。从DESTINY-Lung04看，与标准的K药加化疗相比，PFS上确实有统计学显著差异，安全性也良好，这是一个很好的启示——三期临床研究证实了靶向治疗对比标准化免治疗的价值。但未来是不是所有病人都能这么使用，还面临很多挑战。

第一，对于PD-L1高表达的患者，能不能单纯从通路上治疗就获得更好的临床疗效，还是存疑的。第二，ADC药物和HER2 TKI药物在作用基础上存在一定差异。如果现在来选择一线治疗，到底是ADC还是HER2 TKI，除了HER2变异本身，旁路情况、PD-L1表达都可能成为选药的参考依据。从耐药机制上看，部分病例先用ADC、后续再使用HER2 TKI，似乎仍能证实一定的临床疗效，那么“先用ADC、后用TKI”是不是一种很好的序贯顺序，值得进一步探索。

第三，要多因素分析。除了HER2突变本身，还要看有没有合并其他基因突变，特别是TP53共突变——文献报道比例达到50%以上。合并TP53突变的患者预后相对比较差，发生脑转移的几率也相对比较高，这类患者可能需要与其他不同作用机制的药物联合使用。从ADC药物本身的杀伤作用看，它并不亚于TKI；真实世界的回顾性研究也有人认为，T-DXd在这类共突变患者中疗效可能会更好。

从临床研究证实的角度看，HER2突变阳性非小细胞肺癌是一个里程碑式的意义。不能只看PFS的改善，后续还有许多个体化的生物学特征和治疗体系的组合问题，要让这类患者同样达到更长的生存和更好的生活质量。

丁浩教授：补充两点，主要是安全性。前段时间有一位患者用药后，原来肺部是干净的，四个月之后出现了间质性肺病。ADC在使用过程中一定要注重间质性肺病的影像学排查。宗艾替尼除了价格因素，肝毒性也是需要关注的。从不同药物的不良反应谱出发，也是优选哪一个药、包括从价格方面优选哪一个药的考虑方向。

另外，宗艾替尼毕竟是小分子TKI药物，如果确诊时就已经有活动性脑转移，可能会优选TKI药物。也要看到，DESTINY-Lung04是三期RCT研究，而宗艾替尼目前的确证性RCT还没有发布，未来还要期待更多相关的循证证据。在这些药物都不可及的时候，后线也用过吡咯替尼，它有一定的价值和地位。

衡伟教授：再补充安全性这一点。看HER2 ADC，无论是T-DXd还是国内的瑞康曲妥珠，以及其他在研的HER2 ADC，未来它们在一线治疗中还有一个绕不开的问题——临床研究中T-DXd的间质性肺炎发生率略高，达到了20%。初治患者对生存、对治疗的希望、对生活质量的要求是非常高的，不像后线挽救性治疗只要活着就有希望。高达1/5的间质性肺炎发生率，推往一线标准治疗难度有点大。

但不代表HER2 ADC这一类药就没有希望。如果未来开发的药物能把间质性肺炎等不良反应的发生率控制在5%之内、8%之内，大多数患者在一线时有可能愿意接受。还有一个最大的问题是靶向药太贵。目前国内可及的HER2 TKI只有宗艾替尼，拜耳的同类药物还没有在中国上市，它在美国今年已分别获批一线适应症，也许进入中国市场后相关TKI降价也会比较快。

先选哪个药，从患者意愿看肯定是靶向药——患者对靶向治疗已经有了认知上的偏好，在家吃一颗药，为什么还要到医院去用药？从这一点看，TKI药物在一线还是有巨大优势的。当然现在还有经济上的考量。这些药物在整个生存管理过程中都可能用到，都离不开，都有自己的一席之地。

问：本届WCLC上，B7-H3 ADC在二线挑战拓扑替康取得成功，塔拉妥单抗也显示了延长给药间隔的灵活性，PCI的传统地位又被MAVERICK研究所动摇。针对复发的小细胞肺癌，二线治疗中B7-H3 ADC、T细胞衔接器与化疗之间的排兵布阵，逻辑上是否发生了变化？

张晓东教授：广泛期小细胞肺癌的治疗，无论一线还是后线，仍有很多不尽人意之处。一线PD-1和PD-L1抑制剂的生存获益有限，尤其要关注二线，因为一线大部分患者的生存时间并不像非小细胞肺癌那么长。

二线治疗方面，化疗药里本来很寄希望于卢比替定能取得更好的临床疗效，但三期数据并不理想。今年WCLC上更受关注的是塔拉妥单抗与B7-H3 ADC等药物，它们的作用机制，与过去单纯的化疗、多靶点抗血管生成药物（如安罗替尼）并不一样。

塔拉妥单抗作为T细胞衔接器，在国内已经上市，但从药物价格和个体化毒副反应——也就是CRS和神经毒性——来看，会让人有点望而却步。疗效、价格和毒副反应，三方面都要有所顾忌。而B7-H3 ADC方面，今年WCLC上两家国产药企在二线治疗中确实看到了很好的临床数据，与常规的化疗药物相比令人刮目相看，相关的毒副反应患者也是能够耐受的。

两年前曾入组过三例患者参加B7-H3 ADC的临床研究，其中一例感触特别深：一线用了免疫加化疗（这本身是广泛期小细胞肺癌的标准治疗）但疗效不好，入组HS-20093研究后，取得了目前既往任何一个药物和临床研究都不曾给出的很好的临床疗效。从整体数据看，入组患者基本都做过免疫加化疗，客观缓解率基本都在80%左右。未来能不能从二线走向一线、去挑战前面的治疗地位，作为临床医生还是很看好的。目前广泛期小细胞肺癌一线虽然免疫治疗具有里程碑意义，但很多地方仍不尽如人意，即使是免疫加多靶点抗血管药物再加化疗，患者能不能坚持下去、毒副反应如何，临床上还是要打个问号。

丁浩教授：二线要做一些分层。一线治疗后如果6个月以后才复发的，结合三期证据，可能会优选B7-H3 ADC——毕竟它的安全性，以及对大于6个月复发的患者仍然显示出比较好的疗效和安全性。如果是6个月以内快速进展复发的、肿瘤负荷高的患者，可能更希望尝试塔拉妥单抗，有些患者确实起效很快，能够快速缩瘤。

另外，一线治疗之后的维持治疗方面，虽然卢比替定单药三期是失败的，但它与阿替利珠单抗联合的方案，对一些维持治疗仍可以是一个选择——化疗和免疫用了6个周期之后，免疫撤了、化疗撤了，单用免疫不够，这时能不能把卢比替定加上去，是一个可以考虑的方向。

对于老年人、PS评分比较差、担心骨髓抑制，或者担心肝脏毒性与严重CRS的患者，可能也会优选B7-H3 ADC。如果是以脑转移的形式复发的，这两个药对颅内病灶都有一定活性，但具体哪个更优，目前还缺乏相关证据。

衡伟教授：今年一下子公布了两项B7-H3 ADC的三期临床研究，数据总体结论基本一致。虽然绝对数值不同——一项是13.3个月对比9.4个月，另一项是18.5个月对比10.3个月——但HR都是0.46，死亡风险与拓扑替康对照确实都有显著下降。这一点上，确实看到复发性小细胞肺癌未来会有非常多可供选择的方案。

对照组偏弱这个问题，确实站得住脚。拓扑替康作为标准对照，在真实临床实践中二线未必这么选，临床上可能会用紫杉类等化疗药，有时会联合局部放疗，也可能联合安罗替尼，这些都使得所谓对照组的数据被优化。所以“对照组较弱”的评价并非无稽之谈——临床上真正把拓扑替康作为二线标准治疗的并不特别多。

不管怎样，小细胞肺癌近些年来涌现了这么多药物——塔拉妥单抗、卢比替定（虽然三期数据不好、最终退出）、DLL3 ADC、B7-H3 ADC——如火如荼地推进，恰恰说明小细胞肺癌的诊疗还没有真正走到精准化时代。一线仍然是不分青红皂白地用一个方案打底、与免疫联合，真正获益的病人还是很少；不论铂敏感还是铂耐药，很多患者很快就要进入二线治疗。

这些研究带来的希望是，小细胞肺癌未来有可能通过层层接力获得较长生存——化免模式、局部放疗、B7-H3 ADC或者塔拉妥单抗，让患者不断接力下去。但要说B7-H3 ADC已经完全挑战了塔拉妥单抗的二线地位，为时过早：塔拉妥单抗在全球二期临床研究中的OS也达到了差不多13.5个月，绝对数值并不弱。而且B7-H3 ADC目前都是中国人群的数据，放眼全球、进入多中心三期之后能否复制这样的优势，还需要更多循证医学证据的支持。

结束语

在直播的最后，张晓东教授总结道，术后辅助治疗要落在全程管理上——精准分期、术后分层、规范手术，加上三年奥希替尼辅助与有条件时的动态监测，同时关注长期毒副反应与合并症的管理。PCI不能完全否定它的用武之地，更要强调全程管理与头颅核磁的定期复查：只要严密观察、在合适的时机选择头颅放疗，并不影响肿瘤生存，重点是保证每三个月一次高质量的磁共振检查。塔拉妥单抗能否在二线广泛使用，一要看经济能否让国人承受，二要关注个体化的毒副反应；依沃西能否在一线超越PD-1/PD-L1抑制剂，同样值得拭目以待。

丁浩教授总结道，今年大会的主题是“科学无国界”，共公布了2300项研究摘要，中国研究者的口头报告就有60多项。由中国患者贡献的中国数据、由中国研究者发布的中国声音，正在不断改写国际的指南共识，患者的未来大有期望。当下规范治疗是根本——虽然患者和家属的学习能力都在不断提高，在真实的治疗过程中仍应与临床专家充分沟通，而不是自己替家人做决策。

衡伟教授总结道，很高兴再次参与与癌共舞、北斗蜚声的直播活动。这一代做医生的人是幸运的，患者也是幸运的——赶上了国产新药从跟跑、并跑到现在领跑，也亲身参与了非常多的临床研究。未来一是要遵循指南，对某一个具体问题也不必完全拘泥于指南；根据新的临床研究，和患者、家属一起讨论更新的治疗手段，都是可以采取的。今天的患教收获很大，再次感谢大家。

衡伟 教授

苏州大学附属第一医院 呼吸与危重科

• 医学博士 主任医师
• 中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会第一届委员
• 江苏省医学会呼吸病学分会第8,9届肺癌学组副组长
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常务委员
• 江苏省抗癌协会第一届肿瘤免疫与生物治疗专委会常务委员
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会江苏省COE（肺癌规范化诊治示范中心）主任
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专委会患教中心副主任委员
• 江苏省肿瘤防治联盟肺癌专家委员会委员

张晓东 教授

南通市肿瘤医院 呼吸肿瘤科副主任

• 主任医师
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
• 中国医促会胸部肿瘤分会委员
• 江苏省整合医学研究会肺癌专业委员会常委
• 江苏省生物协会肿瘤精准专委会委员
• 江苏省肿瘤防治联盟第一届肺癌专家委员会委员
• 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会青年委员会委
• 中国医药教育协会江苏省肺癌规范化诊治南通市示范中心（COE）负责人
• 中国医促会神经内分泌肿瘤专业委员会委员、南通市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员、南通市肿瘤防治专科联盟肺癌专业委员会主任委员，南通市医师协会临床精准医疗医师分会副主任委员，南通市医学会呼吸病学介入分会副主任委员、南通市医学会呼吸病学分会委员、JCO肺癌专刊中文版杂志编委

陈丽 教授

苏北人民医院 肿瘤科

• 主任医师
  
• 江苏省免疫学会放疗与免疫专业委员会委员
• 江苏省老年学学会中西医结合诊疗专业委员会委员
• 扬州市专业照料学会委员
• 获市级新技术引进项目二等奖 2 项，江苏省预防医学科技奖三等奖 1 项， 在核心期刊发表论文 10余篇 (SCI 两篇，影响因子7.919)，获院基金重点项目一项。

丁浩 教授

镇江市第一人民医院 呼吸与危重症医学科副主任

• 主任医师 硕士生导师
• 中国医药教育协会呼吸病康复基层分会 常委
• 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 委员
• 中国呼吸肿瘤协作组（CROC）江苏分会 副主任委员
• 江苏省医学会呼吸病学分会委员及肺癌学组委员
• 江苏省医师协会呼吸医师分会委员及肺癌学组委员
• 江苏省医学会细菌感染与耐药防治分会委员
• 江苏省医师协会变态反应分会委员
• 镇江市医学会呼吸分会侯任主委
• 镇江市中西医结合学会呼吸分会副主任委员
• 江苏省333高层次人才
• 镇江市“ 金山医者”医学领军人才
• 镇江市“169工程”学术技术带头人

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