患风湿病10年后，肺竟出了问题，这种病例你肯定没见过

*仅供医学专业人士阅读参考

一个疾病能解释朱阿姨的所有症状吗？

撰文丨金迪 王玉伟

今天要跟大家分享的这个病例，既往诊断风湿免疫病明确，患者在诊断混合性结缔组织病（MCTD）的十余年后，渐渐开始对活动不耐受，甚至在日常活动中就会出现呼吸困难，完善胸部CT、胸腔镜及肺活检等检查后，诊断为一种少见的肺部病变。类似的病例，你遇到过吗？

案例简介

患者为46岁女性，于1998年被诊断为MCTD，临床表现包括肌炎、雷诺现象、肢端硬化等表现，且抗U1RNP抗体阳性。个人史及家族史无特殊，否认吸烟史。

2005年底，患者开始出现干燥症状，Schirmer试验呈阳性，诊断为继发性干燥综合征。

2008年，胸部X线片未见明显异常（图1A）。

图1：A、B、C分别为2008、2015及2016年胸部X线对比

接下来的数年内，患者逐渐开始对活动不耐受，在平地快走或者爬坡时就会出现乏力、呼吸困难的症状。起初，患者并未在意，但是这些症状在进行性加重。

2015年12月，患者因“发热和咳嗽”入院治疗。

胸片示：除了左下叶实变外，双侧弥漫性线状和网状浸润影，散在细小的囊性病变（图1B）。

痰微生物培养提示金黄杆菌感染。主管医师考虑左下肺肺炎，予以氨苄青霉素和舒巴坦联合治疗后，患者发热和咳嗽症状很快缓解。然而，劳力性呼吸困难仍无明显改善。

2016年1月，复查胸片显示左肺下叶实变明显消退，但双侧肺实质内持续存在囊性病变和网状浸润（图1C）。

完善实验室检测等指标（见表1）进行综合评估，未发现贫血、甲状腺功能减退或其他自身免疫性疾病等证据。

表1：实验室检测指标

胸部CT示：小叶间隔增厚、多发小叶中心结节和散在薄壁囊肿，尤其以双侧中下肺野为著（图2A-D）。

图2：2015年12月和2016年7月患者胸部CT影像对比

肺功能检查示：中度阻塞性通气功能障碍和严重的弥散功能障碍。

患者进一步完善胸腔镜检查，术者于右中叶肺进行活检，取一块体积大小约6cm×4cm×0.8cm的肺组织。术中，胸腔镜下可见右肺表面多发囊性结节状病变（图3）。

图3：胸腔镜下可见右肺表面多发囊性结节状病变

肺活检标本最显著的组织学表现为多个病灶密集浸润，多个中小型淋巴样细胞混杂着浆细胞和组织细胞。CD5、CD10和bcl-2免疫组化染色均为阴性。它们在靠近和远离细支气管的间质中形成滤泡，滤泡主要由形成生发中心的CD20阳性的B细胞和外周的CD3阳性的T细胞组成。

多重聚合酶链反应（PCR）联合异源双链分析显示这些淋巴样细胞的多克隆性。肺活检标本的微生物培养没有发现任何细菌、分枝杆菌或真菌的生长。未发现非特异性间质性肺炎的特征。可见局灶性纤维素样血管炎，但仅在一个小病灶。

结合患者临床、肺部影像学和组织病理表现，主管医师做出“淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）”的诊断。患者既往有明确的MCTD病史，故考虑LIP为自身免疫病MCTD继发。治疗上予以应用糖皮质激素，从甲泼尼龙40mg/天的剂量开始，逐渐减少至10mg/天的维持量。

后续随访情况：患者定期检查肺功能，起初提示肺活量参数较前均都有所改善，随后呈现相对稳定的趋势（表2）。7个月后随访胸部CT示，网状和囊性病变没有明显进展（图2E-H）。

案例小结

患者为中年女性，在诊断MCTD 10余年后，患者出现进行性劳力性呼吸困难，经完善胸部CT、肺活检等检查后考虑继发LIP，糖皮质激素治疗有效。此病例发表于Respiratory Medicine Case Reports杂志，是LIP作为MCTD主要肺部表现的首次报道，为我们临床工作提供重要参考价值。

接下来，我们趁热打铁，学习一下MCTD与LIP的相关知识~

LIP最早是由Liebow和Carrington于1969年描述的。与淋巴瘤不同的是，它通常被认为是一种良性的肺淋巴增生性疾病，间质中有密集的多克隆B和T细胞浸润。典型症状包括进行性呼吸困难、咳嗽和乏力。LIP的早期临床和X线表现缺乏特异性，高分辨率CT可发现双侧弥漫性磨玻璃样阴影、小叶中心结节、间隔增厚和散在的囊性病变，肺动脉高压和蜂窝征是晚期表现。

原发性LIP罕见，一旦确定LIP诊断，需要进一步寻找引起LIP的原因。常见原因有自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病感染、EB病毒感染、结节病、黏膜相关性淋巴瘤等。以LIP起病的患者常因进行性咳嗽和呼吸困难就诊于呼吸科，继而发现干燥综合征等疾病。LIP与干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、桥本氏甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化、恶性贫血和慢性活动性肝炎之间的关系已被反复报道。

MCTD是一种全身性自身免疫性疾病，临床表现复杂，包括雷诺现象、关节炎、肢端硬化、食管动力障碍、肾脏疾病和炎症性肌炎等。抗U1 RNP抗体与MCTD高度相关，此例患者的临床特征符合Alarcón-Segovia和Kahn的分类标准，MCTD诊断可靠。MCTD肺部受累的常见CT表现包括磨玻璃样影、胸膜下小结节、小叶间隔增厚和纤维化。最常见的MCTD相关间质性肺病是非特异性间质性肺炎。

断案心得

肺是自身免疫性疾病常见的受累器官，多表现为肺间质、气道受累。对于既往诊断自身免疫性疾病的患者，也不能忽视继发这种少见肺部病变的情况。此例为MCTD相关性LIP，目前仍需要深入研究其实际患病率，阐明其发病机制并规范治疗策略。

结语

今天的案子就为大家讲解到这里了，风湿免疫病的诊疗之路仍是任重而道远，希望我们能在不断学习的过程中积攒经验，以便能从容应对一个又一个新的挑战。

参考文献：

[1] Chin-Wei,Kuo,Kung-Chao,et al.Lymphocytic interstitial pneumonia in a patient with mixed connective tissue disease-A case report[J].Respiratory medicine case reports 2018.

[2] 何权瀛.弥漫性肺间质纤维化临床诊断思路[J].临床肺科杂志,2018,023(001):1-4.

[3] 于国华,苏春芳,张勇,等.薄壁囊腔为影像学特点的继发性淋巴细胞性间质性肺炎2例并文献复习[J].国际呼吸杂志,2015,035(024):1860-1863.

责任编辑 ：舒舒

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