天津名医王士福对于各类关节痹痛的治疗思路

王士福医生在调理关节疼痛方面经验独到，他的用药思路简单总结：镇痛的时候常会重用独活；属于热证关节红肿发热的情况，大量使用生石膏；也常会搭配小活络类方剂配合汤药使用。下面分类型把他的思路用通俗的话讲清楚。

一、热痹：关节红肿发热，重用清热解毒，打通痰瘀

热痹刚发作的时候，常会发烧、口干，脉象宏大滑利，和外感温热病有点像，同时伴随关节疼。过几天疼痛的关节会发红发热，大多最先出现在脚踝、膝盖、手腕、手肘、肩膀这些大关节，脚踝手腕最为多见。拖久了之后，小关节也慢慢受累。一般大关节的问题相对更容易调理，一旦发展到小关节，调理难度就变大。

调理思路：疏散透邪、清热解毒。

疏散透邪常用牛蒡子、连翘、荆芥穗，不能大量使用药性燥热温热的药。疼痛很重，舌苔白厚发滑的，可以加上独活。独活用到60克，镇痛作用比较突出。

清热主要依靠白虎汤，生石膏的用量比较大，脉象洪大时石膏最少120g，最多可用至250g，这个思路是参考吴鞠通医案得来。

解毒多用白花蛇舌草、金银花、忍冬藤。

高烧退下去之后，仍时不时低烧、关节红肿疼痛，代表病邪深入营分，需要加入生地、玄参、丹皮、赤芍这类清营药材；脉象细数、舌头深红的，清营药就要加大剂量；脉象洪滑、舌头只是微微发红还带有黄白舌苔，还是以白虎汤清气分热为主，少用清营的寒凉药材。

如果反复低热，用了上面多种办法仍然退不下去，常会加上山川柳15～20g，很多时候能够见到效果。

病程很久，关节红肿疼痛僵硬、屈伸困难，是热毒和痰湿瘀血纠缠在一起堵在经络里面，属于难治类型。除前面治法，还要增加化痰破血的药材，搭配虫类药深入疏通络脉。

清热继续保留金银花、忍冬藤、白花蛇舌草，再加山慈姑、红芽大戟。化痰重用半夏、南星各60g。

王老多年体会，半夏不同剂量作用不一样：

6～12g 和胃；10～20g 降逆止呕化痰；30g以上安神助眠；60g以上镇痛。

南星对于骨关节疼痛也常有不错的止痛效果。

虫类药可选用全蝎、僵蚕、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，这类药材研磨成粉末冲服效果优于直接入汤药煎服；经络堵塞很重的，少量加麝香，借助它走窜的特性，帮助虫类药疏通经络。

长期耽误治疗，或是误服大量温热燥热药物，造成关节肿大变形、肌肉消瘦，这种最难调理。热毒耗干体内津液精血，调理重点转为养血补液、滋润筋骨，补肾填精，参考四物汤、增液汤、虎潜丸慢慢调养。

疼痛剧烈难以触碰，常会选用五虎下西川配合小活络丹加减做成药丸，汤药送服。药方：蜈蚣5条，全蝎15g，穿山甲20g，僵蚕30g，蕲蛇30g，乳香30g，没药30g，全部打成细粉，用草乌30g煎汤，用药水把药粉做成小丸，一次服用10g。

还有一类，关节肿痛低烧，皮肤上长出坚硬红斑或者环形红圈，调理思路：白花蛇舌草、金银花、山慈姑、红芽大戟解毒；大剂量白虎汤清热；当归、赤芍、生地、丹参、丹皮养血清营；穿山甲、土鳖虫化痰软坚散结。

这类热痹容易来回反复，一处肿痛刚减轻，没过几天别的关节又发作。如果每一次发作症状都比上一次轻，属于向好的迹象，要坚持服药，这类病症大多需要连续调理数月。

案例1（热痹）

一位41岁女工，浑身关节疼，脚踝膝盖手腕肘部尤其明显，关节红肿发热，体温在37.5℃～39℃波动，口渴大便干，类风湿因子阳性。之前用了很多温燥类药，病情反而加重，判断属于热痹。

第一阶段处方：生石膏120g，知母30g，生大黄10g（后下），枳实15g，白花蛇舌草60g，金银花、忍冬藤各30g，元参30g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g。

服用3剂大便通畅，体温下降，疼痛有所缓解，红肿还在。于是去掉大黄枳实，增加半夏60g、南星60g、山慈姑15g，全蝎10g研粉冲服。前后加减调理百余剂，使用生石膏累计超过15kg，复查类风湿因子转为阴性。

二、寒痹：怕冷引发下肢剧痛，川乌草乌搭配短期大剂量使用

寒痹当中很常见一类：单侧下肢剧痛，关节屈伸困难，脚不能落地睡觉不能压到痛的一侧，疼痛路线大多从环跳沿着委中、承山一直到昆仑，大多是受凉诱发。

常用乌头汤搭配四物汤。川乌、草乌同时使用，每一味各30g。川乌起效缓和持续久；草乌见效快但是持续时间短，两者合用兼顾速效与长效。

️ 川乌、草乌毒性很大，剂量大的时候，配伍生甘草30g，川乌草乌和甘草先煎煮一小时之后，再放其余药材，降低毒性。

服药之后疼痛明显减轻之后，就停用川乌草乌，改用薏米、泽泻、通草服用两三剂，帮助排出药中余毒，之后视情况再次间断使用，间断交替服用十余剂，避免毒性慢慢堆积。

很多医生害怕毒性只用很小剂量长期服用，小剂量长期累积一样会中毒，而且达不到有效剂量，很难起到调理效果。

还有一类下肢痹痛，位置大多在腘窝到小腿之间，特点是酸沉麻木，站立走路加重，抬高下肢休息之后减轻，多见于五十岁左右人群。调理思路温经散寒养血通脉，选用当归四逆汤，加上刘寄奴、苏木、土鳖虫疏通血脉，黄芪补气载药。下肢冰凉明显的再加附子。

三、着痹：痰湿偏重，肩臂酸沉麻木，重点豁痰除湿

患者肩臂酸痛沉重、手指发软发麻，舌苔白滑，脉象沉滑或者浮滑，大多单侧发病，中老年人多见。单纯当做寒痹、热痹治疗效果一般，根源是湿痰流注停留在关节。

选用指迷茯苓丸加减，重用化痰药：半夏60g，茯苓20g，枳实15g，风化硝10g，南星60g，鹿衔草30g，片姜黄15g，全蝎10g。脉象浮滑兼有风邪的再加独活30g，这个方子也适合肩臂屈伸活动受限的人。

四、肾虚型腰膝痹痛：补益肝肾，兼顾化痰通络

人过四十肾气慢慢亏虚。肾主管骨骼，腰是肾所在；肝主管筋，膝盖属于筋。肝肾不足的老年人脾胃运化水湿能力下降，痰湿容易停留在经络，就容易出现肝肾亏虚夹杂痰湿阻滞的腰腿疼痛。

王老自拟益肾疗骨刺方，可以帮助缓解疼痛，长期服用帮助稳固肝肾，控制骨质增生发展：鹿衔草30g，风化硝10g，骨碎补20g，肉苁蓉20g，桑寄生20g，山萸肉15g，半夏30g，南星30g，独活30g，全蝎10g。

案例2（肾虚腰膝痹痛）

56岁退休工人，腰膝疼痛加重，上下楼膝盖疼，尿频，拍片查出腰椎、膝关节骨质增生。辨证属于肝肾亏虚，体内痰湿阻滞经络。

处方：鹿衔草30g，鹿角霜20g，肉苁蓉20g，炒杜仲20g，山萸肉15g，骨碎补20g，独活30g，姜半夏60g，制南星60g，风化硝10g。

服用7剂疼痛明显减轻，夜尿次数变少，继续加减服用六十多剂之后复查X光，骨质增生相比之前已经不明显。

五、痹证总的分期思路：初、中、末三期分别处理

1. 初期：邪气强盛，分辨风、寒、湿、热，用药力道偏重，尽快驱散病邪

2. 中期：邪气还没有清理干净，祛邪药当中少量搭配扶正药材，如黄芪、当归、桑寄生、白术

3. 后期久病：常年反复，正气亏虚，多见血虚，适合独活寄生汤；气虚明显的改用三痹汤；身体虚弱周身游走疼痛，化验指标无异常，选用黄芪桂枝五物汤，不要简单当成普通风寒湿痹处理

六、关节肿痛的辨别要点

痹证有的关节肿，有的不肿，肿胀一般代表病情偏重：

- 肿痛局部不红不热，舌淡白滑苔：寒湿流注关节

- 肿很重但是疼痛不算突出：湿邪为主

- 肿痛发热，舌苔黄腻白腻：湿热化毒

- 关节肿大，肌肉消瘦屈伸困难：湿热耗伤津液精血，最难调理

肿胀初期常用二妙散、薏米、泽泻；久病肿胀重用半夏、南星、白芥子，搭配土鳖虫以及蛇蝎类虫药；也经常使用刘寄奴、苏木，帮助消骨肿、活络止痛。

七、痹痛选药的心得

乳香没药更适合跌打外伤瘀血疼痛；元胡川楝针对气滞疼痛；五灵脂蒲黄多用于下焦血瘀；瓜蒌薤白、丹参檀香多用于胸口气滞。这些药材虽然可以止痛，但是针对痹证骨痛往往针对性不强。

调理骨关节痹痛，常半夏、南星各60g为主药配伍：风湿偏重搭配独活；寒邪偏重搭配桂枝；热痹搭配大剂量白虎汤；关节肿胀搭配全蝎、蕲蛇、刘寄奴。

️ 重要提醒

文中的方剂普遍药量偏大，药性峻猛，含有毒性药材，普通人千万不要直接照搬抓药使用，避免发生危险，必须经由专业中医师辨证后调整使用。