全心启航｜血脂管理的三问：靶点在哪、目标多少、策略怎么定

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靶点、目标、策略，是血脂管理绕不开的三个问题。

我国心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）现患约3.3亿人，心血管病死亡已占城乡居民总死亡原因首位[1]。成人血脂异常患病率已达40.40%，预测血清胆固醇升高将使2010至2030年心血管事件增加920万例[2-5]。对动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）而言，靶点、目标与策略正是本次会议的主线。

全心启航第12期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由成都市第三人民医院陈锋教授担任主席，四川省人民医院张伟教授、四川省人民医院付明欢教授分别就复杂高危急性冠脉综合征病例和ASCVD血脂管理作专题报告；四川省人民医院冯佳越教授、四川蓝生脑科医院肖良平教授参与讨论。

靶点之辨：为什么答案最终落在LDL-C上

血脂里可干预的靶点不止一种：低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）与高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）都曾被寄予期望，但终点事件的结果不同。非诺贝特联合他汀未降低主要心血管事件（风险比0.92，95%CI 0.79～1.08，P=0.32）[6]；烟酸联合辛伐他汀同样无获益，反而显著增加严重不良事件[7]；二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）在REDUCE-IT研究中使主要心血管事件风险下降25%[8]，而二十碳五烯酸联合二十二碳六烯酸制剂在STRENGTH研究中未获益[9]。

LDL-C的因果链条则最为完整。Ference等按机制可信度、证据强度、生物学梯度、时间序列等八条标准评断，均给出最高等级证据[10]。LDL-C每降低1 mmol/L，心血管事件相对风险下降约21%；获益还有累积效应——同样降低1 mmol/L，坚持5年、20年、40年，预计风险下降分别为22%、38%与54%，降低2.5 mmol/L并维持40年可达86%[10]。汇总8项他汀随机对照研究、38153例的分析显示，LDL-C降至1.29 mmol/L以下时主要心血管事件风险下降约56%[11]。

目标值因此必须分层。按2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南，低危、中危、高危、极高危人群的LDL-C目标分别为3.0、2.6、1.8与1.4 mmol/L，高危与极高危还要求较基线降幅至少50%；付明欢教授提到，颈动脉超声显示明显斑块即归入极高危，这类患者临床上非常多。治疗路径也随之明确：以可耐受的最大剂量他汀起始，不达标加依折麦布，仍未达标再加PCSK9抑制剂[12]；他汀的选择取决于降脂目标而非种类，STELLAR研究显示瑞舒伐他汀10 mg降低LDL-C约46%，普伐他汀40 mg约30%[13]。他汀的总体安全性也有充分证据：新发糖尿病风险约每1000患者年1例，转氨酶升高见于0.5%～2%的患者且多无临床意义[14]，而报告过肌痛者在双盲条件下他汀与安慰剂的症状评分无差异[15]。

从EF 30%到LDL-C 1.4以下：一例复杂高危患者的治疗链

张伟教授带来的是本次会议的一例完整病例。77岁男性，因反复胸闷、呼吸困难1年余加重、院外心肺复苏后1周转入；当地住院期间曾发生室速、室颤。入院时双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大。血脂明显升高：总胆固醇6.67 mmol/L、LDL-C 4.32 mmol/L、TG 2.84 mmol/L；高敏肌钙蛋白T 45.20 ng/L。心脏超声示左心明显增大、多节段室壁运动异常，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）约30%。冠脉造影显示左主干约40%狭窄，前降支近中段95%狭窄伴环形钙化，回旋支与右冠各约50%狭窄。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅣ级、心源性休克、心肺复苏后，合并缺血性心肌病、射血分数降低的心力衰竭与心房颤动。

治疗决策的关键在于血运重建方式。SYNTAX评分32分、GRACE评分252分，虽符合搭桥指征，但高龄与严重心功能损害使手术风险极高，患者本人拒绝搭桥。团队改为在机械循环支持下行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）：先以血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）评估，见前降支中段至近段弥漫性钙化达270°至接近360°；随后用1.25 mm与1.5 mm旋磨头逐级旋磨，串联植入两枚药物支架，术后光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）显示支架贴壁良好、管腔面积足够。

机械循环支持的选择同样有据可循。IABP-SHOCK II研究纳入600例急性心肌梗死合并心源性休克患者，主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）组与对照组30天全因死亡率分别为39.7%与41.3%（P=0.69）[16]；2023年ESC急性冠脉综合征指南因此不推荐常规应用IABP，仅在合并机械并发症、出现顽固性休克时考虑（Ⅱa类）[17]。DanGer Shock研究显示，Impella CP联合标准治疗可降低180天全因死亡风险（45.8% vs 58.5%，风险比0.74，95%CI 0.55～0.99，P=0.04），但并发症更高（24.0% vs 6.2%）[18]。张伟教授最终在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持下完成手术，这既符合指南限定——ECMO的预防性应用仅限双室衰竭合并呼吸衰竭等情形[17]，也契合多数中心缺乏经皮左室辅助装置的现实条件。

血脂管理并未等到出院才启动。围术期即给予PCSK9抑制剂联合瑞舒伐他汀强化降脂，出院后继续该方案，随访期间LDL-C持续保持在1.4 mmol/L以下。张伟教授在总结这例患者时强调：血脂长期达标，对稳定斑块、改善预后同样关键。

从筛查到随访：讨论环节里的临床判断

冯佳越教授从年轻化趋势谈起：胸痛中心急诊PCI患者中，50岁以下者已占一半以上。她带来的一例33岁男性，一个多月前因急性心肌梗死在外院于回旋支植入一枚支架，本次因右冠远段80%狭窄再次手术，在IVUS指导下植入3.5×20 mm支架；追问病史，患者承认有高血压、血糖问题与吸烟熬夜，此前从未体检。三支病变，属ASCVD超高危，台上即给予中等强度他汀联合PCSK9抑制剂的方案。筛查人群方面，合并高血压、糖尿病、高脂血症与外周动脉疾病者，以及久坐、熬夜、吸烟者，都应定期接受颈动脉筛查；她提到飞行员群体——体检冠脉CTA毫无症状却发现病变，来院造影时即使狭窄不到70%也要求用IVUS评估。她表示PCSK9单抗注射后约两周即可使血脂明显下降，复诊时95%以上超高危患者能够达标；英克司兰降幅更平稳，通常需3～6个月复查才见稳定下降，但半年注射一次，依从性更好。她还指出一个普遍现象：许多患者吃着他汀，却从不复查血脂，就像高血压患者吃了药却从不测血压一样。

肖良平教授接着回答更落地的问题：中国人群他汀如何按指南规范选择？他的答案是一个闭环：先分层不选药、先定目标——问清有无心梗、脑梗、支架或搭桥，有无糖尿病、高血压、慢性肾脏病，再看LDL-C基线；对LDL-C不低于4.9 mmol/L、40岁以上糖尿病、慢性肾脏病3～4期或久坐少动的年轻患者，可直接按高危及以上管理[19]。中国人群首选中等强度他汀，不能盲目追高强度：它是降胆固醇的基石（Ⅰ类推荐，降幅25%～50%），而阿托伐他汀40～80 mg、瑞舒伐他汀20 mg属高强度，只留给少数基线高且能密切监测者[19]。不达标者4～6周复查，按三步联合：加依折麦布可再降LDL-C约15%～20%；仍未达标则加PCSK9抑制剂；基线极高的超高危患者可直接起始双联。他特别纠正了不够就加倍的习惯——中等强度打底加联合治疗，耐受性与依从性都更好。安全随访同样有阈值：转氨酶不足3倍且无症状可继续观察，超过3倍需减量或停药并排查原因；肌酸激酶超过4倍上限应暂停他汀，超过10倍按横纹肌溶解风险处理。

关于斑块，肖良平教授先纠正了一个概念：以稳定斑块为目标，不是把斑块消掉，而是让它不破裂、不进展、不引发血栓。个体化决策要看四件事：事件链与血管床、斑块影像特征（低回声、脂质软斑、混合回声或溃疡改变）、狭窄程度，以及危险分层下的LDL-C目标。不是所有患者都要降到1.4 mmol/L，也不是看到斑块就拼命加药。

小结

陈锋教授把会议要点总结：血脂管理是ASCVD防治中最关键、也最可干预的危险因素，是一级与二级预防的共同基石；靶点仍是LDL-C；目标按危险程度分层设定，总体越低越好；策略以他汀为基础，必要时联合依折麦布与PCSK9抑制剂。他提醒，他汀不必盲目追求最大剂量——正如肺栓塞溶栓的中国经验，阿替普酶从100 mg减到50 mg，疗效相当而出血风险更低。从一台需要旋磨与ECMO支持的手术，到随访中稳定在1.4 mmol/L以下的血脂，这例患者把靶点、目标与策略的链条走了一遍。

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