全心启航｜心率与斑块：两个被低估的心血管风险窗口

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同一条动脉上的斑块，在透析患者和普通患者身上是两种问题；而中青年的血压失控，常常先写在心率上。

动脉上的斑块，在不同患者身上并不是同一种问题。肾内科面对的透析人群，动脉钙化重、斑块弥漫，常规风险模型常低估风险；心内科面对的则多是可用影像分层、也可用他汀干预的脂质斑块。差异背后是两条并行的风险线。我国成人高血压患病率已达29.6%，但控制率长期偏低[1]；在35～59岁人群中，血压未达标者的心血管死亡相对风险为4.1，高于60岁以上各年龄段[2]。2024年修订版《中国高血压防治指南》把心率增快（静息心率＞80次/分）列为新增危险因素[3]。而在血管的另一侧，斑块进展同样无声——其普遍性已被多项社区队列印证，麻烦之处在于它既不会疼，也很少带来可感知的症状。本次会议围绕这两条线展开。

全心启航第13期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由川北医学院附属医院杨颖教授担任主席，绵阳市中心医院牟英教授、遂宁市中心医院黄刚教授分别就中青年高血压管理策略与斑块早筛早诊早治作专题报告；绵阳市中心医院王丽君教授、德阳市人民医院陈雅雯教授参与讨论。

交感不降，舒张压就压不住

先看两个年龄段的差别：老年高血压的推手是动脉硬化、容量负荷与大动脉僵硬度增加，中青年高血压的推手则是交感神经系统病理性激活与肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）。牟英教授把机制链讲得很具体：交感激活使心率增快、心肌收缩力增强、心排血量增加，血压升高；心率增快又缩短舒张期，流向外周的血减少、主动脉内留存的血量增加，中青年高血压因此更多表现为单纯舒张期高血压——越年轻，收缩压越正常而舒张压越高。心率由此成为认识这一人群的窗口：它既是交感激活的主要表现，也是可随访的客观指标。

中青年高血压管理中国专家共识提出，18～65岁患者中静息心率超过80次/分者优选β受体阻滞剂（beta-blocker，BB），低于80次/分者优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），不达标时再联合钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或利尿剂[4]。2024年修订版《中国高血压防治指南》同样建议，高血压伴心率增快者首选BB，并把静息心率控制在60～80次/分作为目标[3]。

支持BB的证据来自硬终点。MAPHY研究纳入3234例40～64岁、舒张压100～130 mmHg的男性高血压患者，随机接受美托洛尔或利尿剂治疗，中位随访4.2年，美托洛尔组总死亡相对风险下降22%、猝死相对风险下降30%[5]。牟英教授因此强调优先选用长效缓释剂型，其作用时间更长、平滑指数更好，可减少血压波动。她遇到的中青年患者里，抗拒长期服药的比例不低——有人因饮酒、工作压力大而漏服，也有人不愿让别人知道自己在吃药，依从性差直接拖累了血压控制。

判断斑块，不只看狭窄

斑块从出现到引发事件，中间有很长的干预窗口：PROSPECT研究显示，急性心肌梗死发生前罪犯病变平均狭窄程度从基线的约32%快速升至事件时的65%[6]。斑块特征比狭窄程度更能预测事件——纳入64项研究、20751例无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析显示，26.5%伴高危斑块，其同侧缺血性脑血管事件发生率为4.3例/100人年，远高于无高危斑块者的1.2例/100人年（比值比3.0，95%CI 2.1～4.3）[7]。另一项汇总17项血管内超声研究、6333例患者的分析显示，斑块体积百分比每下降1%，主要心血管事件风险约下降20%[8]。

指南层面，斑块的地位正在上升。2019年欧洲心脏病学会指南把影像学证实的明显斑块直接归入极高危人群[9]；2023年中国血脂管理指南把颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm、存在颈动脉斑块列为风险增强因素[10]。《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识（2022）》建议：40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项危险因素的无症状低危人群可行颈动脉超声筛查；40～80岁无症状中危人群推荐以冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评分再分类，评分为0者每5年复查、大于0者每3～5年复查；无症状高危人群应筛查颈动脉显著狭窄或高危斑块[11]。

筛查本身即是干预。VIPVIZA研究把3532名40～60岁且伴危险因素的瑞典居民随机分组，将颈动脉超声结果以图示方式告知，1年后干预组的心血管风险评分下降而对照组上升[12]。PESA队列对3471名40～54岁无症状人群随访6年发现，32.7%出现斑块进展，8.0%基线有斑块者斑块体积缩小；年龄与低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）对进展存在交互作用[13]。他汀的证据最为充分：JUPITER研究在17802例LDL-C不高但高敏C反应蛋白升高者中显示，瑞舒伐他汀20 mg使主要心血管事件风险下降44%[14]。他汀因此成为降脂稳定斑块的基石。

陈雅雯教授从内分泌科与老年科的交叉视角补充了两点。一是钙化积分的治疗门槛已经可用：大于100即可启动他汀治疗，大于300则直接对应到明确的LDL-C目标值。二是筛查也是疗效评估：钙化积分较高或有易损斑块者规范治疗3～6个月后复查，若斑块由不稳定转为稳定，患者的治疗信心与配合度会明显提升。她提醒，很多患者过度依赖药物而忽视戒烟与运动；优先筛查人群包括早发或病程较长的糖尿病、血脂异常、长期吸烟、慢性肾脏病、血压血脂长期不达标及有早发心脑血管事件家族史者，脂蛋白(a)升高者更应主动筛查，有危险因素者建议每年或每2～3年做一次颈动脉超声。

在透析人群里，常规经验会失效

王丽君教授把讨论带到肾内科与血透室的现场，这是心内科医生平时接触较少的一类患者。维持性血透患者的心血管负担明显高于普通人群：血管钙化的CT检出率超过80%，动脉粥样硬化患病率超过66%，糖尿病肾病患者几乎全部合并动脉粥样硬化；在她管理血透患者期间，透析过程中突然出现胸痛、胸闷、心慌心悸的患者占相当比例，透析人群的心血管死亡约20%与动脉粥样硬化性冠心病直接相关。

她提出的筛查思路是影像学与血清标志物的双轨体系。影像侧以颈动脉超声为首选——它能同时显示钙化斑块与钙化前病变，并测量颈动脉内中膜厚度；她们科室对透析患者的血管通路每3个月筛查一次，一旦发现静脉压或跨膜压升高、拔针时带出血栓就及时复查——院内即可完成、不增加费用，患者依从性反而很好。冠脉钙化以Agatston评分评估，超过400分可判为重度钙化；无法做冠脉CT者，可基于透析龄、钙磷沉积与碱性磷酸酶构建预测模型。血清侧关注血磷、残余肾功能与脉压，三者都是动脉粥样硬化的独立危险因素；高敏C反应蛋白与白介素6与颈动脉斑块数量显著相关。

干预时机有三个窗口：斑块尚未形成但已合并高磷血症、微炎症状态或脉压增大时，核心是优化透析充分性、使用非钙型磷结合剂并控制血磷；亚临床斑块出现、超声提示内膜增厚但未形成明显斑块时，是启动他汀的关键时期——透析患者的斑块更弥漫、钙化更重，须在不可逆之前开始治疗；已检出斑块但尚未发生事件时，应立即启动强化降脂、纠正钙磷代谢紊乱与优化血压的综合干预，随访间隔至少3个月。SHARP研究提供了支撑：9270例慢性肾脏病患者（3023例在透析）接受辛伐他汀20 mg联合依折麦布10 mg治疗，中位随访4.9年，主要动脉粥样硬化事件从13.4%降至11.3%（率比0.83，95%CI 0.74～0.94）[15]。

第二个难题是中青年血透患者的血压管理。王丽君教授强调，这类患者的血压特征与普通中青年高血压有本质区别：普通人群收缩压随年龄增加而升高，血透患者恰恰相反，年轻透析患者收缩压已明显偏高，随年龄增长反而略有下降。根源在于其血压升高并非主要由原发性高血压的机制驱动，而是容量负荷过重、动脉僵硬程度增加与自主神经功能紊乱共同作用的结果，降压策略因此必须从以降数值为核心转向以管理容量和改善血管功能为核心。执行上：容量管理优先于药物加量，用人体成分分析评估干体重、配合限盐；监测方式要换——透析中心血压与预后关联有限，家庭血压与透析间期动态血压更能指导决策；药物上BB的预后证据相对更充分，CCB多作联合用药，RAS阻断剂保留给特定适应证患者，；管理重点在透析间期的整体血压负荷，指南还推荐把运动作为血透患者的降压策略。

杨颖教授在总结中把两场报告串成一条线：中青年高血压以交感神经与RAS激活为主，BB与ACEI/ARB因此成为首选，心率正是判断交感活性的可测窗口；中青年高血压绝不能漏掉继发性高血压筛查——肾实质性与肾上腺性病因并不少见，肥胖男性还要考虑睡眠呼吸暂停。用药上，BB应从最小剂量起始、逐步加量与减量。至于动脉粥样硬化，它是连续累积、累及全身动脉的过程，早期抑制斑块进展就能从源头减少急性事件；他汀是降脂稳定斑块的基石，依折麦布、PCSK9抑制剂等均建立在他汀未达标或不耐受的前提之上。

小结

中青年高血压与动脉粥样硬化是同一件事的两个阶段：交感激活推动血压升高并加速斑块进展，斑块进展最终以缺血事件收尾。牟英教授的抓手是心率——静息心率超过80次/分优选BB，长效缓释剂型优先，剂量逐步加量与减量；黄刚教授的抓手是筛查——把斑块列为风险增强因素，分层推荐颈动脉超声与钙化积分，越早干预越容易稳定斑块；王丽君教授则提示，透析人群需要另一套路径：斑块靠双轨筛查、在三个窗口期干预，血压从容量管理出发、药物上以BB为先。杨颖教授的提醒值得记在最后：用药再好，也不能替代继发性高血压的排查。

参考文献：

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