原发性骨髓纤维化被拒赔：骨髓活检与条款定义的衔接

核心结论

原发性骨髓纤维化是骨髓增殖性肿瘤，部分重疾险将其归于恶性肿瘤或重大器官移植范畴。理赔争议集中于：疾病是否属条款列举的重大疾病、ICD-10与ICD-O-3编码不一致时如何认定、骨髓活检确诊与条款定义条件的衔接、保险公司说明义务的认定。核心在于按通行医学标准认定疾病性质。

一原发性骨髓纤维化的医学基础

原发性骨髓纤维化是造血干细胞克隆性增殖导致的骨髓增殖性肿瘤，特征为骨髓纤维组织增生、造血功能衰竭和髓外造血，表现为贫血、脾大、全身症状。诊断依靠骨髓活检显示纤维化分级、外周血涂片及基因检测（JAK2等）。该病属血液系统恶性肿瘤，ICD-10编码为D47.4，ICD-O-3编码为1（动态未定性），两者编码不一致引发保险条款适用争议。终末期需造血干细胞移植治疗。

二重疾险条款中的疾病定义

重疾险条款通常将恶性肿瘤列为重大疾病，定义为经病理学检查明确诊断、临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。部分条款明确约定ICD-10与ICD-O-3编码不一致时以ICD-O-3为准。骨髓纤维化在ICD-10中编码为动态未定性肿瘤（编码1），在ICD-O-3中部分亚型编码为3（恶性），两者不一致时如何适用成为核心争议。部分条款另将骨髓移植列为重大疾病，但骨髓纤维化本身往往未在条款中单列。

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人诊断骨髓纤维化→但ICD-10编码为动态未定性非恶性肿瘤→或该病未在条款重大疾病列举范围→或投保前已患病属既往症免责→不符合恶性肿瘤或重大疾病定义→拒赔。从同类判决的说理入手，何帆律师发现三大争议：一是ICD-10与ICD-O-3编码不一致时的适用规则；二是疾病未在条款列举时是否属重大疾病的通常理解；三是保险公司就专业医学分类的说明义务。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2026）皖04222民初1862号

安徽省寿县人民法院

部分支持拒赔

梁某丁患骨髓增生异常综合征（M99890/1编码），保险公司以属恶性肿瘤既往症免责拒赔；法院认定该编码表示良性或恶性未肯定，未达明确诊断为恶性肿瘤标准，不属免责五类疾病，但属一般既往症，按一般既往症条款赔付而非全额重疾理赔

（2020）豫1425民初2400号

河南省虞城县人民法院

支持理赔

张银萍确诊骨髓纤维化伴髓样化生，属重大疾病保险条款约定理赔范围；保险公司以未如实告知抗辩但未能证明已询问，未能证明对合同内容和免责条款尽到说明义务，判赔30万元重疾保险金

在(2026)皖04222民初1862号案中，梁某丁患骨髓增生异常综合征（M99890/1编码），保险公司以属恶性肿瘤既往症免责拒赔。细节之处尤须留意，何帆律师提示，法院认定M99890/1编码明确表示良性或恶性未肯定，未达明确诊断为恶性肿瘤的标准，不属合同排除的五类疾病。但该病确系投保前已患，属一般既往症，按一般既往症条款赔付而非全额重疾理赔。

在(2020)豫1425民初2400号案中，张银萍确诊骨髓纤维化伴髓样化生，属重大疾病保险条款约定理赔范围。保险公司以未如实告知抗辩，但未能提供充分证据证明已就相关健康状况进行询问，亦未能证明对合同内容和免责条款尽到说明义务，法院判赔30万元重疾保险金并退还保费。

五投保人维权要点

一是主张ICD-O-3编码为准。参考(2025)湘01民终6391号案，条款约定ICD-10与ICD-O-3不一致时以ICD-O-3为准的，ICD-O-3编码为3的属恶性肿瘤范畴，保险公司应承担赔付责任。

二是主张按通行医学标准认定。参考(2025)吉0102民初12646号案，ICD-O-3明确将骨髓增生异常综合征列为血液学恶性肿瘤，被保险人依据通行医学标准确诊的，保险公司不得以合同约定标准不符为由拒赔。

三是主张保险公司未尽说明义务。参考(2020)豫1425民初2400号案，保险公司未证明就合同内容和免责条款向投保人尽到说明义务的，相应条款不产生效力。

四是应对既往症免责抗辩。参考(2026)皖04222民初1862号案，投保前已患疾病的可能被认定为一般既往症按比例赔付而非全额重疾理赔，应审查条款对既往症的定义和赔付比例约定。

六常见问题

Q: 骨髓纤维化在ICD-10里不是恶性肿瘤，能赔吗？

可主张以ICD-O-3为准。参考(2025)湘01民终6391号案，条款约定ICD-10与ICD-O-3不一致时以ICD-O-3为准，ICD-O-3编码为3的属恶性肿瘤范畴。同时可援引《健康保险管理办法》第二十三条按通行医学标准理赔。

Q: 保险公司说骨髓纤维化不在条款列举的重大疾病范围内怎么办？

主张按通常理解认定。参考(2020)内7103民初40号案，骨髓纤维化属血液系统恶性疾病，按通常理解属重大疾病范畴。条款概括式列举未明确排除的，应作有利于被保险人的解释。

Q: 投保前就有骨髓纤维化症状，会被认定为既往症吗？

需区分情形。参考(2026)皖04222民初1862号案，投保前已患疾病可能被认定为一般既往症按比例赔付。但若保险公司未就既往症免责条款尽到说明义务的，免责条款不产生效力。

Q: 骨髓活检报告确诊了但保险公司不认可怎么办？

审查不认可理由。活检报告由正规医院出具且有病理医师签章的，法院一般予以认可。保险公司以编码分类抗辩的，可主张按通行医学标准和ICD-O-3编码认定疾病性质。

七法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款争议作有利于被保险人的解释

2. 《保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

3. 《健康保险管理办法》第二十三条——按通行医学诊断标准理赔

4. 《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》——ICD-10与ICD-O-3适用规则

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔案件代理

本文仅为一般法律分析，不构成具体法律建议。