NRT在心血管疾病患者戒烟管理中的证据更新——基于RCT与真实世界研究的系统回顾

*仅供医学专业人士阅读参考

吸烟是心血管可控头号危险因素，NRT安全有效且指南推荐升级。

心血管疾病（CVD）是我国人群首位死亡原因，吸烟则是其中最重要且可干预的危险因素之一[1]。吸烟不仅使首次急性心肌梗死（AMI）年龄提前10年，使冠心病风险增加2倍，还显著增加经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）术后死亡、支架血栓及不良事件风险。值得关注的是，超过70种烟草燃烧产物通过内皮功能障碍、炎症反应和血栓形成三大核心机制直接损伤血管[2]。然而，尽管烟草危害明确，我国吸烟者中仅16.2%有戒烟打算，高达90.1%的尝试者未使用科学方法，心血管科临床戒烟干预仍面临巨大缺口[3]。在此背景下，尼古丁替代疗法（NRT）作为全球指南推荐的一线非处方戒烟药物，其安全性与有效性的循证证据持续更新，尤其在CVD人群中的积累日趋丰富。

循证基石：RCT证据确认NRT戒烟获益与心血管安全性

在有效性方面，Cochrane系统综述汇总了所有获批形式的NRT，结果显示相比安慰剂或无NRT对照，NRT可有效增加戒烟成功率（RR=1.55，95%CI：1.49-1.61）[4]。尼古丁咀嚼胶单药可提升戒烟成功率50%-60%，而长效与短效剂型联合使用疗效比单一剂型高出27%（RR=1.27，95%CI：1.17-1.37）[4]，这一联合用药方案已成为2026版中国指南的最高级别推荐[5]。

在心血管安全性方面，Meta分析已证实NRT在广泛人群中未增加心肌梗死风险，严重不良事件极为罕见。将NRT与另外两类一线处方戒烟药物进行头对头比较，差异更为明显：盐酸安非他酮缓释片存在精神类副作用[美国食品药品监督管理局（FDA）已加注黑框警告][6]，因不良事件导致试验中止率高于安慰剂组（RR=1.44，95%CI：1.27~1.65），且报告体位性低血压、高血压、心律失常、心肌梗死等心血管不良事件[7]；伐尼克兰相比安慰剂报告严重不良事件的风险更高（RR=1.23，95%CI：1.01~1.48），上市后已有缺血性或出血性心肌梗死及脑血管意外的报告[8]。

相比之下，NRT不良事件总体发生率低，主要为与咀嚼行为相关的下颌关节酸痛、消化不良、恶心等，且大多短暂轻微、可通过正确咀嚼方法避免，无FDA黑框警告，亦无心血管事件增加信号。随机对照试验（RCT）证据为NRT在一般吸烟人群中的疗效与安全性奠定了坚实基础。

真实世界证据：大规模数据补充CVD特殊人群的安全证据

RCT的严格纳排标准往往将CVD合并症患者排除在外，真实世界研究恰好填补了这一证据缺口。2024年Dhaliwal团队发表的一项基于超28万例急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者的大规模回顾性研究[6]，为NRT在心血管高危人群中的安全性提供了关键补充证据。该研究将ACS住院患者分为NRT组（122,198例）与未用药组（160,387例），结果显示NRT组院内死亡率为2.1% vs 非NRT组2.3%（P=0.98），平均住院天数4.4±3.5天 vs 4.3±3.3天（P=0.60），30天再入院率15.8% vs 14.6%（P=0.31），三项核心指标均无显著差异，且NRT组在心律失常、心脏骤停等心血管事件方面呈现更低趋势[9]。值得注意的是，住院早期使用NRT不增加院内死亡、住院时长或短期再入院风险，这一发现直接回应了临床医生对CVD患者使用NRT安全性的核心关切。

真实世界数据还揭示了NRT的另一重价值。心内科医生劝诫戒烟的效果与劝诫程度成正比，约70%的戒烟成功者由医生的劝告实现，简短有效的建议可使成功率提高一倍[10]。在慢性冠状动脉综合征（CCS）和ACS患者的全病程管理中，PCI术后持续吸烟者死亡相对风险达1.76倍[11]、晚期支架内血栓风险达1.55倍[12]，CABG术后持续吸烟者肺部并发症发生率7.8% vs 非吸烟者4.5%，围术期不戒烟还可导致血压升高、心率增快、伤口愈合延迟、深静脉血栓风险升高等多重不良影响[13]。

这些数据共同构成了NRT积极干预的强烈临床驱动力。世界卫生组织（WHO）与世界麻醉医师协会联合会（WFSA）联合研究亦表明，戒烟4周后每多坚持一周不吸烟，健康状况改善19%，戒烟6-8周可显著降低术后并发症风险。真实世界证据将RCT的结论成功外推至心血管高危人群，为临床决策提供了更充分的依据。

指南升级：2026版中国临床戒烟指南强化NRT推荐层级

《中国临床戒烟指南（2026年版）》时隔十一年更新，明确将NRT列为一线戒烟药物并推荐长效与短效联合应用（1A级）[5]；《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》亦要求强化戒烟服务[14]。世界卫生组织及20多个国家的指南同样将NRT作为一线推荐。对于未确定戒烟意愿者，《中国临床戒烟指南（2026年版）》亦推荐使用NRT（2B/2D级）或伐尼克兰（2C级），当其他一线处方药疗效不佳时，可考虑联合NRT单药进一步提高成功率[5]。

在规范化诊疗路径方面，心内科戒烟干预应遵循标准流程。首先识别具备CVD相关症状及高风险患者，详细询问吸烟史；其次评估吸烟状况，烟草依赖的临床诊断标准为过去1年内表现出6项中至少3项（强烈渴求吸烟、难以控制吸烟行为、出现戒断症状、烟草耐受表现、为吸烟放弃或减少其他活动及喜好、不顾危害仍坚持吸烟），并使用Fagerström烟草依赖评估量表量化评分；而后制定个体化戒烟方案，干预环节可采用“5A”或“5R”简要戒烟干预模式。

在三种一线戒烟药物中，安非他酮和伐尼克兰均为处方药，固定口服疗程无法灵活应对突发烟瘾，且存在精神类及心血管相关不良事件[7,8]；NRT则兼具灵活性与可及性优势，这一更新进一步巩固了NRT在戒烟治疗中的重要地位，尤其契合心血管科门诊压力大、患者依从性差异大的现实场景。

机制与剂型：NRT作用原理及短效剂型的临床选择依据

烟草中含有超过7000种化学物质，其中活性氧自由基、过氧亚硝基阴离子等毒性物质损伤血管内皮细胞，并通过中性粒细胞通路、血管内皮细胞通路和血管平滑肌细胞铁死亡通路启动血管炎症，受损内皮释放血管性血友病因子（vWF）促进血小板黏附聚集形成血栓，构成吸烟导致心血管损伤的三大核心病理基础。长期吸烟导致烟碱型乙酰胆碱受体（nAChRs）上调并处于反复脱敏或再敏化状态形成依赖，NRT通过稳定尼古丁水平、减少受体刺激波动，逐步降低依赖[5]。关键认知转变在于，心血管风险主要来自烟草燃烧产物，而非医用纯净尼古丁，NRT通过提供药理性尼古丁避免吸入数千种有毒物质。

短效NRT剂型（尼古丁咀嚼胶）具备独特优势

起效迅速（10-30分钟），可灵活应对PCI/CABG围术期、探视、情绪应激、夜间活动等突发烟瘾场景，弥补长效剂型无法按需给药的不足；避免口服首过效应，给药无需用水；咀嚼动作提供行为替代，部分替代"手-口"习惯性动作。戴假牙的患者使用时需注意咀嚼胶可能粘附假牙，极少数情况下会造成损坏，应建议此类患者谨慎操作。18岁以下未成年人、孕妇应在医师指导下使用；甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、中度至重度肝肾功能损害及有癫痫病史者亦需慎用。上述注意事项已在药品说明书中明确列出，临床处方时需逐一排查。用法方面，重度依赖者应选用4mg剂型，大部分需8-12片/日（不超过24片/日），采用"咀嚼-停放"循环方式，30分钟后全部释放。标准疗程8-12周，重度依赖者可持续12周，每日仅需1-2片时可考虑减量停药。

临床应用时，需注意适应证与禁忌证

严重心脏病、血管痉挛、未控制高血压、严重肝肾功能损害、活动性消化性溃疡患者应权衡利弊使用。此外，NRT作为唯一非处方戒烟药物，可及性最高，无药物相互作用，与其他心血管药物联用无需特殊调整。随访管理中可采用电话、短信、社交软件等数字化手段进行复吸管理，进一步巩固长期戒烟成果。

结语

基于RCT证据与真实世界研究的系统回顾表明，NRT在CVD患者中戒烟有效性确切、心血管安全性良好，大规模ACS住院患者数据进一步验证了其在不增加院内死亡、住院时长及短期再入院风险方面的安全性。2026版中国指南的全面强化推荐标志着NRT从"辅助工具"升级为心血管疾病全程管理中的核心治疗手段。短效NRT剂型以其灵活给药、快速起效、行为替代与高可及性，在CCS/ACS全病程管理中展现出独特优势。将戒烟干预从"建议"转化为"处方"，是每一位心血管医生实现患者硬终点获益的有效行动路径。

参考文献：

[1]Cai Y, Chen G, Bai P. Global, Regional, and National Burden of Smoking-Related Diseases and Associations With Health Workforce Distribution, 1990-2021: Analysis From the Global Burden of Disease Study 2021. Int J Public Health. 2025 Jul 2;70:1608217.

[2]Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, Diaz R, Rashed W, Freeman R, Jiang L, Zhang X, Yusuf S; INTERHEART Study Investigators. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet. 2006 Aug 19;368(9536):647-58.

[3]国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2024[M].北京:中国协和医科大学出版社，2025.

[4]Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5(5):CD000146.

[5]国家呼吸医学中心，等. 中国临床戒烟指南（2026年版）[J]. 中华健康管理学杂志，2026, 20(5): 369-387.

[6]US Food and Drug Administration. US Food and Drug Administration public health advisory: FDA requires new boxed warnings for the smoking cessation drugs Chantix and Zyban[EB/OL]. (2009-07-01). https://www.fda.gov/

[7]盐酸安非他酮缓释片说明书[S].

[8]酒石酸伐尼克兰片说明书[S].

[9]Dhaliwal J, et al. Real-world outcomes of nicotine replacement therapy in acute coronary syndrome. Circulation. 2024;150(suppl 1):A4146448.

[10]中国医师协会心血管病分会. 心血管疾病戒烟干预中国专家共识. 中华内科杂志，2012，51(02):168-173.

[11]朱中玉, 高传玉, 牛振民, 等. 冠心病患者冠状动脉介入治疗后吸烟对临床预后的影响[J]. 中华心血管病杂志, 2009, 37(9): 777-780.

[12]Mishkel GJ, Moore AL, Markwell S, et al. Correlates of late and very late thrombosis of drug eluting stents[J]. American Heart Journal, 2008, 156(1): 141-147.

[13]宋莹,等. 冠状动脉旁路移植术后行介入治疗患者的远期预后分析[J]. 中华心血管病杂志,2017,45(7):559-565.

[14]健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）［Z］.国家卫生健康委员会，2023.

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