血管斑块怎么降？看懂筛查、降脂与长期管理

一位患者因反复心肌缺血三次发生心肌梗死，第一次是广泛前壁心肌梗死，急诊在前降支植入支架。此后无论尝试哪一种他汀，肝酶都显著升高，只能将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）维持在3 mmol/L上下。在没有注射类降脂药的年代，他靠的是个体化方案和密切监测，随访接近十年。

我国成人血脂异常患病率达40.4%，胆固醇升高预计将使2010—2030年心血管事件增加920万例。

在50-75岁人群中，93.6%至少1个血管区域存在斑块，38.5%狭窄≥50%；在1073万例体检者中，颈动脉斑块检出率为21.0%，若合并高血压或糖尿病，则分别升至50.8%与59.0%。

斑块筛查越来越普遍，但查出之后怎么办，远比检查本身更棘手。

一、筛查的边界：哪些人需要主动看血管

动脉粥样硬化可以潜伏多年而毫无症状。很多患者因为没有胸闷、胸痛或头晕，就认为血管完全正常，这恰恰是基层最常见的误区。

《2022动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》给出了明确建议：40岁以上男性或50岁以上女性，若合并至少一项危险因素但属于无症状低危人群，可行颈动脉超声筛查；40-80岁无症状中危人群推荐用冠状动脉钙化（CAC）评分进行再分类，评分为0者每5年复查，大于0者每3～5年复查；无症状高危人群则应筛查颈动脉显著狭窄（超过50%）或高危斑块，且此类结果不用于把风险向下分类。

筛查的价值最终体现在行为与结局的改变上。VIPVIZA研究纳入瑞典北部3532名40、50、60岁且伴危险因素的居民，将颈动脉超声结果以图示方式告知并由护士电话确认理解，1年后干预组风险评分下降，对照组上升。PESA队列对3471名40-55岁无症状人群随访6年发现，32.7%出现斑块进展，8.0%基线有斑块者斑块体积缩小，且LDL-C与收缩压对进展的影响在年龄最小的一组中最明显——早年暴露的影响大于后期。

临床上可把颈动脉超声看作全身动脉硬化的窗口，查出斑块即提示ASCVD风险较高，需要进一步评估冠脉等其他血管。但窗口只能看见一部分：颈动脉没有斑块不等于冠脉没有问题，临床上确实存在颈动脉无斑块却发生心梗的患者。

核心要点：筛查不是终点，而是风险再分类的入口。有危险因素的人应主动检查，但阴性结果不能排除其他血管床的病变。

二、危险斑块：影像特征与启动治疗的依据

斑块从稳定走向易损是一个连续过程：坏死核心扩大、纤维帽变薄、脂质核心增大，最终以缺血事件收尾。影像学已经给出了可测量的危险特征。

一项汇总30项研究、30369例患者的系统评价显示，斑块负荷高、最小管腔面积小、薄纤维帽等特征与主要不良心血管事件风险升高相关。其中，最小管腔面积狭窄使风险增至2.26倍，薄纤维帽为3.19倍，大脂质核心负荷为2.00倍。另一项纳入64项研究、20751例无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析显示，26.5%伴高危斑块，其同侧缺血性脑血管事件发生率明显高于无高危斑块者。

把斑块写进风险评估，是近几年指南层面的共同变化。中国血脂管理指南在靶器官损害标准中列入冠状动脉钙化≥100、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）≥0.9 mm或存在颈动脉斑块等指标；2019年欧洲血脂管理指南则把影像学发现的明显斑块直接归入极高危人群。

共识给出了更具体的行动建议：非阻塞性斑块可作为风险增强因子，若为阻塞性斑块或具备两个及以上高危特征的斑块，即可启动二级预防治疗。

临床判断不能只看化验单是否落在正常范围。只要确诊高血压或糖尿病，同时影像学证实存在斑块，就应给予规范的降脂与稳定斑块治疗；斑块性质属易损、已造成血管狭窄或合并多重危险因素者需要立即干预。早期干预可以拆成三段：上游严控血压、血糖、体重、作息与烟酒，中游按风险分层选用中等强度他汀等方案稳定斑块，下游则针对血栓形成和缺血事件开展预防，在严格控制危险因素基础上，根据个体风险评估合理应用抗血小板、降脂等综合防治策略。

核心要点：斑块的危险不在于“有或无”，而在于“何种特征”。高危斑块即使没有症状，也应按二级预防强度管理。

三、降脂目标：降幅比品种更重要

血脂管理的靶点仍然指向LDL-C。欧洲动脉粥样硬化学会共识汇总遗传学、队列研究与随机对照试验证据，认定LDL与动脉粥样硬化性心血管疾病之间存在剂量依赖的因果关系，并提出“血脂暴露量”概念——风险取决于LDL-C水平与暴露时间的乘积。

降到多少算够？一项汇总8项他汀随机对照研究、38153例患者的荟萃分析显示，LDL-C越低，主要心血管事件风险越小。指南据此给出分层目标：

危险分层

LDL-C目标值

较基线至少降低

低危

3.0 mmol/L

50%

中危

2.6 mmol/L

50%

高危

1.8 mmol/L

50%

极高危

1.4 mmol/L

50%

特别需要强调降幅。无论以何种方式降低LDL-C，每降低1 mmol/L，心血管事件相对风险下降约21%-22%，而且获益具有累积效应——同样的降幅，坚持5年、10年与40年，风险下降幅度相差悬殊。

策略上，应以他汀为基础，用可耐受的最大推荐剂量争取达标（Ⅰ类A级推荐）；不达标加用依折麦布（Ⅰ类B级）；仍不达标再联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，二级预防患者为Ⅰ类推荐。

很多门诊患者纠结于哪一种他汀更好，但真正决定获益的是最终降到了多少。他汀的选择取决于降脂目标，而不是种类。中国人群的证据也在补齐：METEOR-China研究纳入25个中心543例患者，显示瑞舒伐他汀可延缓颈动脉内膜中层厚度进展。

核心要点：达标不是终点，降幅和持续时间才是决定长期获益的关键变量。

四、长期坚持：安全性、依从性和斑块结局

安全性是患者最关心的问题。梳理出血性卒中、白内障、肝损伤、血糖异常、认知、蛋白尿与肌肉症状等方面的证据，结论是这些风险总体并未明显增加，临床相关肝损伤极为罕见。肌肉症状在非盲观察研究中的报告率为7%-29%，而双盲随机对照研究中仅0.1%-0.2%。一项针对既往报告他汀相关肌痛患者的随机双盲n-of-1试验显示，他汀期与安慰剂期的肌肉症状评分没有差异，完成试验者中三分之二重新开始长期服用他汀。

他汀不耐受是真实存在的临床问题，但处理方式是换药、减量与联合，而不是放弃降脂。肝酶升高两倍以上可加用保肝药并密切复查，三倍以上则考虑停药。

真正的难点在长期。介入术后一年内的患者血脂关注度很高，一年以后往往就松了下来，普通患者与体检人群更是如此。张青松教授分享的那位随访近十年的患者，正是依靠个体化方案与密切监测才维持下来。

关于斑块能否缩小，稳定斑块、减少急性缺血事件已经达到临床预期；斑块体积缩小属于更高层次的目标，部分患者可以看到，但比例并不高。真正决定长期结局的，是患者能否把“发现斑块就该管理”这件事坚持五年、十年。

PCSK9单抗与小干扰RNA类药物能否带来他汀那样明确的全因死亡与主要终点下降，目前还没有定论，他汀依然难以替代。

核心要点：安全性问题大多可控，依从性才是长期管理最大的断点。有斑块就要干预，且要长期坚持。

结语

把斑块写进风险评估，把目标落到降幅上，把管理拉长到年份上——这是本次讨论最凝练的三句话。影像学已证实的明显斑块、斑块负荷与高危特征，都应影响降脂强度与目标设定；按危险分层设定LDL-C目标、以他汀为首选，先看降幅再谈品种；筛查只是起点，能否长期坚持才是决定预后的一环。

无论患者还是医生，对“发现斑块就该管理”这件事的认同度已经明显提高，剩下的差距在执行。