老法师的“门道”｜储天晴教授谈EGFR突变晚期NSCLC一线治疗

摘要：16字口诀：“精细分层，精准筛选；动态监测，灵活调整”

全球III期临床研究FLAURA2结果显示，第三代EGFR-TKI奥希替尼联合含铂化疗，相比奥希替尼单药一线治疗方案，为EGFR敏感突变是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）带来显著的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）获益1-2。

针对中国人群的大型III期临床研究AENEAS2首次证实，中国原研三代EGFR-TKI阿美替尼联合含铂化疗方案相比单药一线治疗，可为中国患者人群带来显著的PFS获益，OS显示获益趋势3。该方案已于2026年1月在中国获批用于EGFR敏感突变晚期NSCLC的一线治疗。这两个三代EGFR-TKI的“靶化”联合方案都获得《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2026版）》（以下简称“《指南》”）I级推荐4。

《2026版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》对于IV期EGFR敏感突变晚期NSCLC一线治疗的推荐意见4

但是，《指南》同时给予共计12个一代、二代和三代EGFR-TKI单药一线治疗方案I级推荐，所以，这些单药治疗方案连同两个“靶化”方案，都是《指南》推荐的标准一线治疗方案。

虽然在临床研究中，三代EGFR-TKI 的“靶化”联合方案“打败了”三代EGFR-TKI单药治疗，而且AENEAS2还带来了针对中国人群的高级别循证证据， 但在临床实践中，“靶化”方案一直未能对单药一线治疗方案建立压倒性优势。究其原因，一方面是中国患者对化疗的误解和恐惧，另一方面是医生顾虑联合方案的不良反应：以较高的 3 级及以上不良反应发生率换取 OS 获益，该方案是否适合不加筛选地应用于全部患者？

进入2026年，ACROSS25、TOP6和FLAME7等一系列由中国临床研究者主导的临床研究结果为“靶化”方案优先用于高危人群的理念带来了高级别循证证据，既往临床中的顾虑逐步消解，治疗方向日渐清晰，“精细分层，精准筛选；动态监测，灵活调整”的治疗理念逐步形成。

近日，上海交通大学医学院附属胸科医院储天晴教授接受采访，结合自身临床实践分享 “实战” 经验。医脉通整理访谈内容，以飨读者。

医脉通：临床上哪些患者应优先选择联合治疗？您如何精准挑选？

储天晴 教授

上海交通大学医学院附属胸科医院

早在 FLAURA2、AENEAS2 研究公布之前，我们在临床中就观察到一部分年轻、体能状态良好，但肿瘤负荷高的患者：接受三代 EGFR‑TKI 单药虽可获得早期疗效，但疾病控制持续时间较短；采用 “靶化” 联合治疗可更强地抑制肿瘤，降低疾病复发风险。

现在，FLAURA2研究结果验证了我们当时的观察也与我们的临床实践相符，而AENEAS2、ACROSS2、TOP和FLAME等研究进一步为“靶化”联合方案优先应用于高危人群 —— 尤其是伴有脑转移、EGFR L858R突变、合并抑癌基因突变、或外周血肿瘤DNA(ctDNA)持续阳性人群—— 提供了循证证据支持。目前我们结合临床特征、肿瘤分子特征、ctDNA 监测结果多维度筛选适宜人群，将强化方案 “用在刀刃上”。而肿瘤负荷低、病灶局限，或是高龄患者，三代 EGFR‑TKI 单药仍是理想选择。

医脉通：哪些因素限制了“靶化”方案发挥最大治疗效果？如何克服？

储天晴 教授

上海交通大学医学院附属胸科医院

除患者对化疗存在抗拒心理外，部分患者对 “靶化” 联合方案，特别是维持治疗阶段的治疗依从性并不理想。

对此，我会根据患者情况个体化调整化疗方案，例如维持阶段保留卡铂，将化疗间隔由每 3 周延长至2-3个月一次，实行 “慢病化” 管理模式。延长治疗间隔、减少返院频次后，患者接受度与治疗依从性明显提升；用药维持时间越久，生存获益越显著。

医脉通：用好"靶化"，需要患者配合。门诊场景下如何与患者高效沟通？

储天晴 教授

上海交通大学医学院附属胸科医院

门诊接诊量大，沟通必须简明清晰，首先要让患者充分认识到肿瘤的高危程度。

我常会拿纸画图，用打分的方式通俗讲解：L858R 突变，单药计 1 分，“靶化” 联合计 2 分；19del 突变，单药即可计 2 分；若同时合并 TP53 共突变，单药仅计 1 分，“靶化” 联合可达 3 分。

针对患者担心 “吃不消” 的顾虑，我会向患者明确说明：肺腺癌所用化疗方案属于相对温和的方案，一次治疗的疗效可维持 3‑4 周，半天即可完成治疗，大多不会脱发，且已纳入医保，不良反应整体较轻。

对于少数身体状态很差的患者，我会先给予 1 周靶向单药治疗，待症状改善后再叠加化疗。我常会向患者解释：“不差这一两周，早期强化治疗把肿瘤‘打懵’，对预防耐药十分关键。”

医脉通：不同三代EGFR-TKI不良反应谱各异。在联合治疗时代，这些差异是否会被放大，从而影响三代药物的选择？

储天晴 教授

上海交通大学医学院附属胸科医院

确实。单药治疗阶段，药物之间轻微的不良反应差异通常不会左右临床选择；但进入联合治疗模式，患者耐受负荷增加，药物之间细小的不良反应差异就会被放大。

中国原研三代EGFR-TKI在分子设计上不断优化，皮疹、腹泻等不良反应更低。同时，AENEAS2研究结果显示，阿美替尼“靶化”方案的治疗依从性好，88%的患者完成含铂化疗疗程，培美曲塞的中位疗程达20个周期，支持阿美替尼联合化疗用于中国人群。

展望未来，三代 EGFR‑TKI 还可能与抗体偶联药物（ADC）等新药开展联合；届时需要评估 ADC 药物所致口腔黏膜炎、间质性肺炎等不良反应是否会与 EGFR‑TKI 毒性叠加。因此在联合治疗时代，更低的不良反应发生率是三代 EGFR‑TKI 实实在在的优势，也将成为未来选择联合方案的重要考量因素。

编者有感

相较于第三代 EGFR‑TKI 单药时代，“靶化” 联合时代的临床决策更为复杂：既要精细筛选患者，又要和患者高效沟通；既要抉择单药或联合，又要平衡联合方案的毒副反应；既要依靠医嘱提升患者依从性，又要灵活调整方案，向 “肿瘤慢病化” 管理靠拢。多重 “既要‑又要” 的临床抉择，体现出医疗不仅是科学技术，更饱含人文温度；治病不仅依靠技术，同样也是一门艺术。

专家简介

储天晴 教授

• 上海交通大学医学院附属胸科医院 临床研究中心主任 临床研究病房主任 呼吸内科 主任医师

• CSCO理事

• 上海市女医师协会秘书长

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）抗血管靶向专业委员会主任委员

• 中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会主任委员

• 中国医药教育协会创新药临床与转化研究专委会副主任委员

• 中国老年保健协会肿瘤支持治疗专业委员会副主任委员

• 中国初级卫生保健基金会肿瘤临床转化研究委员会副主任委员

• 中华医学会中华肺癌学院执行秘书长

• 中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会常委

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）老年肿瘤防治专业委员会常委

• 中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会常委

• 中国医学促进会免疫治疗专委会常委

• 中国初级卫生保健基金会肺部肿瘤慢性病专委会常委

• 中国抗癌协会整合肿瘤专委会肺癌学组副组长

• 累计发表肺癌相关论文近150篇，第一及通讯作者论文50余篇；获“中华医学科技奖二等奖”、“光启人才奖”等；主要执笔及参与执笔国家级指南及共识十余项

参考文献

1.D. Planchard, et al., Osimertinib with or without Chemotherapy in EGFR-Mutated Advanced NSCLC, N Engl J Med 2023;389:1935-48. DOI: 10.1056/NEJMoa2306434

2.Pasi A. Jänne et al., Survival with Osimertinib plus Chemotherapy in EGFR-Mutated Advanced NSCLC, N Engl J Med 2026;394:27-38. DOI: 10.1056/NEJMoa2510308

3.Li Z, et al. Aumolertinib with or without chemotherapy in EGFR-mutated advanced non-small-cell lung cancer (AENEAS2): an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026; Published Online June 15, 2026.

4.中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2026. 人民卫生出版社, 2026

5.Duan JC, Zhong J, Sun BY, et al. Aumolertinib with carboplatin-pemetrexed versus aumolertinib for nonsmall cell lung cancer with EGFR and concomitant tumor suppressor genes (ACROSS2): An open-label, multicenter, randomized phase 3 study. CA Cancer J Clin. 2026 Mar-Apr;76(2):e70071

6.Yunpeng Yang et al., Osimertinib (osi) with or without chemotherapy (CTx) as first-line treatment in EGFR-mutant (EGFRm) advanced NSCLC with concurrent TP53 mutations (TOP study). 2026ELCC 2O

7. Zhijie Wang et al.,Osimertinib with/without chemotherapy in patients with persistent ctDNA EGFR mutant (EGFRm) NSCLC at 3 weeks after 1L osimertinib: A randomized phase II study (FLAME study). 2026 ASCO LBA101

审批编号：HS-P-A505A-2610-02050

撰写：Rosewei

审校：Wendy

排版：Atai

执行：Zelda

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