全心启航｜中青年看心率，三高人群看斑块：两项容易被推迟的评估

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不少脑梗患者最先被发现异常的地方不是血脂化验单，而是颈动脉超声报告。

神经内科病房里，不少脑梗患者最先被发现异常的地方不是血脂化验单，而是颈动脉超声报告。这与中青年心血管风险的另一个特点相互印证：高血压、血脂异常与糖尿病很少单独出现——覆盖104家医院的CCMR-3B研究显示，2型糖尿病患者中合并高血压或血脂异常的比例很高，而血压、血脂、血糖同时达标的综合管理率很低[1]。2024年修订版《中国高血压防治指南》把心率增快（静息心率＞80次/分）列为新增危险因素[2]。而在血管的另一侧，斑块既不会疼，也很少带来可以直接感知的症状，因此什么该先查、什么时候该用药、怎样长期管住，都需要明确的判断标准。本次会议围绕这两条线展开。

全心启航第14期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由四川大学华西第二医院刘如辉教授担任主席，四川大学华西医院廖行教授、成都医学院第二附属医院张成伟教授分别就中青年高血压管理策略与斑块评估干预作专题报告；四川大学华西医院上锦医院唐瑶教授、四川大学华西第二医院王浩教授参与讨论。

心率多少算快，指南给了两个标准

门诊里最容易被漏掉的指标是心率。老年患者的血压升高多与动脉硬化、容量负荷相关，中青年的核心问题则是交感神经过度激活与肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）的共同参与——交感兴奋使心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加，血压在高动力状态下被推高。中国中青年高血压患者中合并心率增快者占三分之二以上，但这一特征常被放过：血压数值被记录下来，心率往往只是附带的读数。

他把心率增快的门槛说得很具体：静息心率超过80次/分，或动态心电图平均心率超过75次/分，这类患者可视为高血压合并心动过速，也正是β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）的优选人群。2019年中青年高血压管理中国专家共识的路径是：一级高血压先做生活方式干预，血压不达标且静息心率超过80次/分者优先考虑BB；二、三级高血压或高危患者直接在生活方式干预基础上启动药物联合，可选RAS阻断剂联合BB、钙通道阻滞剂联合BB或利尿剂联合BB[3]。2024年修订版《中国高血压防治指南》同样建议，高血压伴心率增快者首选BB，并尽可能将心率控制在80次/分以下[2]。

BB在这一人群中的获益，在年龄分层证据里看得最清楚。一项汇总21项试验、145811例患者的荟萃分析显示，在19414例60岁以下患者中，BB较安慰剂降低复合心血管事件风险14%（RR 0.86，95%CI 0.74～0.99）；而同样的治疗在60岁以上人群中并未带来这一获益，活性药物对照中老年患者的风险反而略高[4]。他还提到两个执行细节。一是剂型——短效药物会增加血压波动与变异性，而变异本身就会推高心血管事件风险，因此能长效就不选短效。二是剂量——琥珀酸美托洛尔47.5 mg每日一次容易加量，但实际很少有人用到足量，顾虑主要是心率过度下降与负性肌力作用；长期BB治疗能改善心室重构，因此肥厚型心肌病和病情稳定的心衰患者仍可尝试逐步滴定至靶剂量。

他也坦承这类患者的难处：工作压力大、应酬多，加上对长期服药的排斥，单纯靠药物很难达标。他给出三个着力点——生活方式改善、优化的药物治疗，以及药物无效时的器械治疗。他们最近做了不少肾动脉去交感神经术（renal denervation，RDN）并取得一定效果，但他并不希望中青年患者走到这一步：费用不低，作用能维持多久也还有待观察。

看得见与看得清：斑块的两级评估

张成伟教授把动脉粥样硬化放回泛血管的框架：冠脉、脑血管与下肢动脉面对同一套病理过程，而斑块正是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要病理基础。开滦研究纳入约7000例完成颈动脉超声的队列人群，按有无斑块分组随访，分析全因死亡与心脑血管事件的关系；斑块定义为突出于动脉管腔超过0.5 mm，或超过周围内中膜厚度的50%，或内中膜厚度超过1.5 mm，具备这一特征者心脑血管事件与全因死亡风险都明显升高[5]。另一项纳入64项研究、2万余例无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析显示，26.5%伴高危斑块，而新生血管形成、回声透亮、脂质坏死核心、斑块内出血、纤维帽变薄等特征与缺血性脑血管事件的增加密切相关[6]。

指南已经把斑块推到了决策位置。2019年欧洲心脏病学会血脂异常管理指南把冠脉造影或CT发现两支主要冠脉狭窄超过50%、或颈动脉超声发现明显斑块者直接归入极高危人群[7]；2018年美国胆固醇管理指南也把斑块负荷作为低、中危人群风险再分类的工具[8]。

评估手段上，他把无创与有创并列介绍：颈动脉超声能显示内膜是否增厚、斑块的部位与大小、有无狭窄及程度；腔内影像中，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）分辨率小于40 μm、穿透力4～8 mm，长于斑块体积与负荷定量，斑块负荷超过76%、管腔横截面积小于2.6 mm²对罪犯斑块破裂有较好的预测价值；光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）分辨率小于10 μm，能分辨纤维帽厚度、脂质弧、巨噬细胞浸润与微通道，纤维帽厚度小于52 μm提示破裂风险升高，短板则是难以看清后纤维帽斑块与血栓[9]。

这些参数在随访研究中得到印证：PROSPECT研究用射频IVUS对导致事件的非罪犯病变分类，51%为薄纤维帽斑块，非罪犯血管事件更常发生在此类斑块处[10]；CLIMA研究显示，同一斑块若同时存在4项OCT定义的高风险特征，靶血管心梗与心源性死亡的发生率更高[11]。腔内影像的价值正在于把看起来不重的病变分出层次——他展示的对比中，最小管腔面积2.64 mm²的病变一年内即明显进展。干预方向上他汀仍是基石：STABLE研究在312例IVUS诊断冠脉斑块的患者中显示，中高强度他汀治疗12个月可减小坏死核心体积[12]；他汀减少斑块脂质体积、增加纤维帽厚度的作用还随剂量与时间递增，因此他汀治疗属于长程甚至终身的管理。

把这些证据合起来，张成伟教授的结论是：斑块体积百分比每下降1%，主要心血管事件风险约下降20%[13]；中国血脂管理指南也已把颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉斑块列为风险增强因素[14]。他还提到，影像学研究提示不同他汀在减少斑块脂质负荷、增加纤维帽厚度方面存在差异，他据此为患者匹配方案。

该查谁，以及为什么难达标

唐瑶教授是神经内科医生，她从脑血管角度回答了哪类人群需要尽早筛查。国内脑卒中防治指导规范强调，40岁以上合并明显脑卒中危险因素者——高血压、血脂异常、糖尿病、房颤、吸烟、肥胖——无论有无症状都应接受筛查；40岁以上且危险因素达到3个及以上、或既往有卒中与短暂性脑缺血发作病史者，建议行颈动脉超声[15]。她还补了一类容易被忽略的人：39岁以下、已有不良生活习惯或血压血糖异常，或有冠心病、卒中家族史者，也应每年查血脂。

何时开始药物干预，她的答案是分层的：改善生活方式后血压仍不达标者，应尽早启动降压与降脂联合治疗；对合并颈动脉斑块者，不稳定斑块或狭窄超过50%时，无论血脂是否异常都建议加用他汀，并把低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）控制在1.8 mmol/L以内。她还提醒一个神经科场景：急性缺血性卒中早期不推荐快速降压——准备溶栓者血压应控制在收缩压小于180 mmHg、舒张压小于100 mmHg，发病24小时内血压升高者以降低约15%为宜，过大过快降压可能导致脑灌注不足[16]。

王浩教授接着谈了分层管理与实践中的困难。他把分层管理拆成两件事：一是按疾病本身做危险分层，结合共病分出极高危、高危、中危、低危，背后是5年或10年心血管风险的差异——分层既决定目标值也决定治疗强度；二是了解手中药物的降脂强度，才能根据基线LDL-C与目标值的差距选择方案。困难他列了三条：血脂异常几乎没有直接症状，患者难以靠感觉主动管理，主要依赖普查与基层随访；患者普遍把降脂药与伤肝直接画等号，而老年人共病多、合用药物多，药物在肝脏共同代谢通道上竞争可能引起蓄积，肌酶、肝酶与肾功能需动态监测；依从性差——连高血压那些能被感知的症状与靶器官损害都难以让患者长期服药，血脂的长期坚持更难。

谈到血压达标，王浩教授的观察是比降脂更难。原因有几层：降压新药研发近年遇到瓶颈；血压管理是拐点管理，并非越低越好；血压还受测量准确性影响，波动远比血脂大。达标率大致在30%～50%，且随年龄增长、合并疾病与动脉硬化加重而进一步下降，因此更需要联合治疗与精细化管理。他把困难分成两个年龄段：中青年多为单发高血压、血管弹性更好，但舒张压更高、交感活性与肾素轴更活跃，还可能合并隐匿的继发因素，而这类因素常呈阵发性，一次检查未必能找到；他们对药物的排斥更强。老年人则是另一种无奈——心肌肥厚使泵力更高，瓣膜损伤与静脉回流增加使容量负荷升高，血管弹性下降使脉压差增大；患者常抱怨低压太低，而目前没有只降收缩压而不降舒张压的药物，多种药物在肝肾的蓄积还可能带来体位性低血压，动摇服药信心。

小结

刘如辉教授在总结中把这场会议放回慢病防控的坐标里。他说，心血管代谢疾病是我国慢病防控的重中之重，多病共存、风险叠加、全程累积是它最突出的临床特点，也是当前诊疗中最棘手的难点；面对疾病谱变化与新药新技术的快速迭代，多学科融合、全程精准管理与早期风险干预已成为学科发展的必然趋势。两场报告的切口不同——中青年看心率与交感，斑块管理看分层评估与长期他汀——但指向同一件事：把风险在事件发生之前识别出来，再用足够长的时间管住它。

参考文献：

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[14] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[15] 国家卫生健康委员会办公厅. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）[S]. 北京: 国家卫生健康委员会办公厅, 2021.

[16] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

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