胎盘早剥围术期麻醉管理：从风险识别到紧急剖宫产的全流程应对

胎盘早剥

★ 危险因素

✦ 妊娠期胎盘早剥发生率为0.4%～1％且不断增加，特别是在美国黑色人种中发病率增高。

✦ 胎盘早剥与下列因素有关：先兆子痫、高血压、绒毛膜羊膜炎、滥用可卡因、饮酒、创伤、增长的年龄及产次、吸烟、胎膜早破、有胎盘早剥病史和多胎妊娠。

★ 围手术期风险

✦ 产妇：产前和产后出血，DIC和死亡。

✦ 胎儿：缺氧、早产和死亡。胎盘剥离可能导致气体交换表面积减少，而产妇低血压会使子宫胎盘血流量进一步减少。

✦ 产妇风险在于胎盘剥离的严重程度，而胎儿风险取决于胎盘剥离时的严重程度及孕龄。

★ 关注点

✦ 胎盘后血肿的隐性出血可能不是表现为阴道出血，而是导致无法及时诊断的孕妇血容量不足。

✦ 产后出血，对常用的子宫收缩剂无反应。一些学者认为淤血可以浸入子宫肌层和肌纤维之间，从而降低子宫收缩的有效性（子宫胎盘卒中）。围生期子宫切除术可能是最后的手段。

✦ 10％的产妇会发生凝血功能障碍。

✦ 胎儿窘迫和死亡

★ 概述

CHINESE

DOCTORS' DAY

✦ 胎盘早剥与前置胎盘是产前出血、孕产妇死亡、围生儿死亡的主要原因。

✦ 围生儿死亡率为12％，根据胎盘剥离的严重程度和孕龄而有所变化。

✦ 只有9.7％的病例会出现经典的三联征：子宫出血、子宫高张状态及腹部疼痛。

✦ 胎盘早剥伴有DIC在产科是最常见的情况 （37％）。DIC可能是促凝血酶原激酶在胎盘剥离处通过胎盘组织进入体循环所致。

✦ 产后出血直接与凝血功能障碍的严重程度相关。

✦ 子宫肌纤维中的血液和血凝块可能会抑制子宫收缩的能力，导致出血更加严重。

★ 病因学

✦ 胎盘沿胎膜与子宫之间的蜕膜面从子宫壁剥离。

★ 常规治疗

✦ 密切关注产妇的血容量状况及胎儿监测。

✦ 分娩的时机和方式取决于产妇和胎儿所处的状态和预计的孕龄。

✦ 如果胎儿处于早产且产妇/胎儿状态是平稳的，则密切监测以促进胎儿成熟。

✦ 如果胎儿处于或接近足月且产妇/胎儿状态平稳，则选择阴道分娩。

✦ 如果产妇或胎儿状况是不容乐观的，则必须选择剖宫产术。剖宫产率高达90％，其中51%是在全身麻醉下进行的。

✦ 如果胎儿死亡、母亲平稳，且情况紧急，可以考虑阴道分娩。

★评估要点

★ 围手术期注意事项——经阴道分娩

麻醉诱导前 / 麻醉诱导 / 麻醉维持

✦ 改善产妇的心血管状态并评估凝血系统。密切监测进一步出血和血流动力学变化。

✦ 如果血容量状态和凝血情况稳定，可考虑椎管内镇痛，考虑使用最小的有效镇痛 剂量。

✦ 凝血功能障碍的患者经阴道分娩可使用静脉自控镇痛模式。

✦ 电子胎儿监测是必不可少的。

★ 围手术期注意事项——剖宫产术

麻醉诱导前/麻醉诱导/麻醉维持

✦ 优化产妇的心血管系统，通常是容量替代治疗。

✦ 建立大静脉通路，抽血以评估 HCT、凝血功能、血型和交叉配型。

监测

✦ 导尿监测尿量。

✦ 考虑有创监测 [动脉导管和（或）中心静脉导管]，取决于出血的严重程度。

全身麻醉

✦ 对于情况不稳定的产妇和（或）胎儿首选全身麻醉。

✦ 预防误吸。

✦ 环状软骨压迫行快速诱导。

✦ 如果担心丙泊酚引起明显的低血压可考虑应用氯胺酮或依托咪酯进行麻醉诱导。

✦ 监测胎儿分娩后因子宫收缩乏力或凝血功能障碍而持续出血情况。可能需要输注凝血因子和红细胞。子宫收缩乏力的治疗：

子宫收缩剂如缩宫素、麦角新碱和前列腺素F2α。

宫内球囊填塞术。

子宫压迫缝合（B-Lynch缝合 )。

栓塞/结扎子宫或下腹部动脉。

围生期子宫切除术。

重组凝血因子Ⅶ a。

椎管内麻醉

✦ 如果循环血容量和凝血功能正常，可以考虑使用椎管内麻醉。

✦ 预防误吸。

✦ 硬膜外麻醉优于腰麻，因为前者麻醉平面上升缓慢，可以留置硬膜外导管。

✦ 早期积极治疗低血压，通常使用麻黄碱或去氧肾上腺素。

✦ 监测持续性出血。

术后

✦ 大多数产妇很快即可完全康复。

✦ 对于大量输血或明显低血压的患者，应在多学科重症监护病房进行康复治疗。

✦ 高度警惕持续性出血和（或）凝血功能障碍的发生。

✦ 需要尽早输注凝血因子，尤其是纤维蛋白原。

★ 预期问题 / 关注点

Y

✦ 总出血量可能比经阴道的出血多得多，因为大量的血液可能隐藏于剥离的胎盘后。

✦ 因胎儿窘迫和（或）产妇血流动力学不稳定，可能需要行紧急剖宫产术。

✦ 最终治疗是经阴道或剖宫产术的方式分娩胎儿和胎盘。

✦ 产后出血可能继续，原因是子宫收缩乏力，其对常用的子宫收缩剂无反应；或者是凝血功能障碍。

✦ 围生期子宫切除术可能是必要的，此手术可伴有大量失血。

✦ 如果需要大量输血，需注意稀释性血小板减少症和输注凝血因子。

刘敏于 林宏彬 译

刘敏于 校