陈克能教授：食管癌外科治疗的“不可替代性”究竟在哪？

当前，我国食管癌的治疗格局正在发生深刻变化。国家癌症中心最新数据显示，食管癌发病率已降至恶性肿瘤第九位，病死率也大幅下降。从“外科独大”到多学科整合，从扩大切除到控制损伤，外科医生的角色与出场顺序都在改变。围绕辅助免疫治疗的价值、微创外科的突破方向以及外科在MDT中的定位，康迅网专访了北京大学肿瘤医院陈克能教授。

康迅网：您团队今年发表于的研究显示，新辅助化疗后淋巴结阳性的食管麟状细胞癌患者接受特瑞普利单抗辅助治疗，3年无病生存率提升20.9%，3年总生存率提升24.6%。这项结果是否足以改变临床实践？

陈克能教授：今年国家癌症中心发布了2024年新的十大肿瘤发病率和病死率数据。上一版中食管癌发病位于恶性肿瘤第6位，死亡位于第4位；这一版数据显示，食管癌发病已降至第9位，病死率也从每20/10万左右降至每10/10万左右。这说明整个临床诊断治疗水平有了极大提高，每个专业都作出了相应贡献。

其中，食管癌诱导治疗后手术切除仍发现淋巴结阳性的患者，还需要继续做补充治疗，也就是术后辅助治疗。免疫治疗已经提高了食管癌的生存，但在此之前没有太多数据支撑。临床证据积累到一定程度，就会推动指南和共识的形成。我相信我们这项数据的发表对临床指导有相当大的意义：对那些不需要继续免疫治疗的患者，免除了药物带来的痛苦、不良反应和安全性问题；对那些肿瘤仍有存留、肿瘤负荷仍然比较大的患者，给予适当治疗，可以延长总生存期。

康迅网：今年6月您牵头翻译的《筋膜解剖下的纵隔镜食管癌手术》译著发布。同时，机器人辅助McKeown手术在术后恢复和淋巴结清扫方面显示优于传统微创。纵隔镜和机器人技术并行发展下，您认为食管癌微创外科的下一个突破点是什么？

陈克能教授：在药物发展之前，食管癌是一个治疗的禁区。那时我们并不知道胸腔有负压，也没有发明气管内正压呼吸的麻醉，食管癌长期以来得不到救治。从20世纪30年代人类做了第一例食管癌手术开始，一部分患者得以生存。但非常遗憾，那时的原则是手术切得大一点、更广一点，淋巴结清扫得更多一点，患者可能会活得好一点，这与其他实体肿瘤如出一辙，比如乳腺癌的根治、扩大根治、超根治等。但事实证明，食管癌手术的扩大并没有相应地延长生存，这就衍生出了综合治疗即全身治疗的理念。

20世纪70年代以前化疗药物非常匮乏，疗效有限；20世纪70年代以后随着铂类问世，食管癌化疗看到了曙光，但对食管癌的疗效改善仍然非常有限。所以长期以来手术治疗在食管癌中占有非常大的比重。现在随着诱导治疗，全身诱导化疗加免疫诱导放化疗的应用，使相当多肿瘤负荷较重的患者负荷下降，手术也切得比较干净，患者生存期相应延长。但不可否认，食管癌是个全身性疾病，一味扩大手术切除、一味扩大淋巴结清扫，并没有带来相应的总生存获益。因此，在扩大切除、实现R0切除的同时，控制损伤是外科的另一个重要策略。

纵隔镜手术在一个狭小空间内操作，并没有进入胸腔，或者说对胸腔干扰比较小、损伤比较轻，患者术后恢复比较快。与腔镜直视手术、机器人直视手术相比，纵隔镜手术创伤更小，对生理的干扰也更小。但每一种手术类型都有其适应证。当肿瘤比较晚时，经纵隔这个狭小空间切除可能有困难，尤其是累及周围重要脏器如气管、主动脉时，纵隔镜手术可能会出现问题，这就需要更开阔的视野来开展手术。而对那些比较简单、处于早期或者胸腔不能打开、原来有过疾病的患者，纵隔镜不失为一种手段。食管癌有特殊的解剖位置和生理功能，每一种术式都有一定的适应证，同时也与每一位术者掌握某种手术的技术能力和熟练程度有关，不能一概而论。

康迅网：您在多场学术会议上强调食管癌已从“外科独大”转向“多学科整合”。在免疫、抗体药物偶联物不断前移的背景下，外科医生在MDT中的“不可替代性”在哪里？

陈克能教授：外科大夫一定是不可替代的，只是战略位置和出场顺序发生了改变。以前没有药物治疗，或者放疗没有那么精细、认识没有那么清楚的时候，切了就会让一部分患者活下来，6年生存率大概30%，但70%的患者仍然出现局部复发、远处转移，最终死于食管疾病。

随着对疾病认识的深入，尤其是免疫加化疗的应用，相当多的患者治疗反应很好，治疗反应率、肿瘤缩小率在50%甚至更强。在这种情况下，如果全身反应比较好，我们会用局部放疗，相当多的患者可以把器官保住，肿瘤得以治疗，既治疗了肿瘤又保留了器官。但非常遗憾，有相当多的患者在放化疗、免疫治疗以后，仍然在2年、3年或者更长时间复发。

同时，在治疗与器官保留的过程中，由于不同团队对病情的把控程度不同、患者个体身体条件存在差异，可能引发部分治疗相关并发症，比如食管穿孔，或是肿瘤侵犯食管后进一步累及主动脉、气管等邻近器官。如何有效预防并发症、并在出现后做好全流程管理，正是外科不可替代性的核心体现。外科从当年的唯一治疗手段，逐步发展为如今以外科为核心的多学科综合治疗体系......但即便如此，外科手术仍然是食管癌治疗的最后防线，其地位不可替代。

陈克能 教授

北京大学肿瘤医院肿瘤科、胸外科主任医师

北京大学教授，博士生导师，国务院特聘专家

中国抗癌协会食管癌专业委员会主任委员

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会副主委

中国抗癌协会非小细胞肺癌专业委员会常委

中国抗癌协会肿瘤与营养专业委员会常委

中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会常委

吴阶平医学基金会模拟医学部胸外科专业委员会副主委

世界华人医师协会胸部肿瘤专业委员会副主委

中国转化医学联盟胸部肿瘤外科副主委

海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会副主委

中国医师协会第四届胸外科医师分会副会长

国内外多部杂志副主编和编委

采访专家丨北京大学肿瘤医院 陈克能教授

编辑丨冯熙雯

审核丨柳海霞