浙江
汪玉冠主任中医师的门诊里，经常遇到各类肺结节患者。汪玉冠是医学博士，博士阶段师从国家级名老中医宋康教授，曾长期在浙江省中医院从事中西医内科临床工作，积累了丰富的呼吸系统疾病诊疗经验，她认为发现肺结节，首先要区分良恶性。
那么决定肺结节良恶性倾向的关键因素是什么呢？汪主任认为可以从以下方面评估：
1、影像学检查
主要依赖于肺部影像学CT检查（高分辨薄层）、增强扫描、PET-CT。
从影像形态上，良性结节大多密度均匀，边缘光滑圆润，分叶、切迹不明显，部分还会出现中心性、弥漫性、层状钙化，钙化往往提示陈旧病灶。而恶性结节，常常密度不均匀，边缘模糊，报告上出现毛刺征、分叶征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征，都属于需要警惕的征象。
肺结节的大小是对结节恶性概率评估的重要依据。结节直径与结节恶性概率显著相关，肺结节大小与患者的肺癌患病率成正相关。在研究结节直径与结节发生率及其相关的肺癌风险中发现：当结节直径<4mm时，恶性概率仅1.1%；当结节>20mm时，恶性概率显著增加，可达24.0%。梅奥诊所CT筛查试验报道：结节直径≤3mm时，恶性可能性为0.2%；4～7mm的结节为0.9%；8～20mm的结节为18%；直径>20mm的则为50%。
研究肺结节恶性概率预测模型时发现，结节直径是恶性肿瘤的独立危险因素之一。肺结节的恶性概率与其密度有关：部分实性结节恶性概率最高，其次为纯磨玻璃结节及实性结节。结节中的实性部分具有侵袭性，实性成分增加往往被认为是病灶浸润进展的重要证据。在混合型（部分实性）磨玻璃结节中，当实性部分>8 mm时，多提示病变淋巴结转移或局部浸润。
2、血清肿瘤标志物检测
联合血清肿瘤标志物检测能够弥补影像学诊断的不足，可能降低肺癌筛查的假阳性率。部分早期腺癌尚未出现明显病灶时，血液中便已存在相关肿瘤标志物，此时进行液体活检可获得可靠的肿瘤信息。
常见肺癌肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE，小细胞肺癌相关）、胃泌素释放肽前体（Pro-GRP，小细胞肺癌相关）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1，鳞癌相关）及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。对于独立性肺结节（SPN）良恶性的鉴别，单独应用血清标志物缺乏足够的敏感性和特异性。
3、临床危险因素
临床高危因素也是医生评估时不可忽略的一环。
年龄和恶性风险呈正相关，35岁以下肺癌十分少见，40岁之后风险逐步上升，因此40岁以上人群建议定期做肺部筛查。长期吸烟、二手烟暴露，经常接触油烟、粉尘、放射线；既往有其他恶性肿瘤病史，肺部出现结节，要警惕转移病灶；患有慢阻肺、特发性肺纤维化、硬皮病等肺部基础疾病；一级亲属有肺癌家族史，携带肺癌易感基因，都会拉高肺结节的恶性风险。
汪主任说，绝大多数肺结节属于良性病变，但高危结节绝不能掉以轻心。西医评估明确风险等级，高风险结节遵循专科方案处理；仅需观察定期随访的肺结节可用中医中药调治。
汪玉冠 主任中医师
中医学博士
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通讯员 亦宣 记者 潘雷
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