工伤保险待遇争议的法律适用

陕西浩公律师事务所 民商事研究院 文章/张向勃

在劳动法实践中，工伤保险待遇争议是涉及劳动者生存权益保障最为直接、法律关系最为复杂的议题之一。随着建筑工程领域违法转包、分包现象频发，不具备用工主体资格的组织或个人招用的劳动者在施工中伤亡后，工伤保险责任的承担主体认定成为司法实践中的突出难题。工伤保险责任的承担是否必须以存在劳动关系为前提？违法转包的承包人应否对实际施工人招用的劳动者承担工伤保险责任？未缴纳工伤保险费时，劳动者可主张哪些待遇项目？这些问题的回答，直接关系到工伤劳动者及其家属的生存保障，也涉及对违法转包、分包行为的法律规制。2025年8月1日，最高人民法院发布《关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（二）》（以下简称《解释二》），自2025年9月1日起施行，其第一条对转包、分包中的用工主体责任作出了明确规定。此前，最高人民法院第191号指导案例已就建筑施工企业违法转包情形下的工伤保险责任确立了权威裁判规则。

一、典型案例引入

参考案例：某建筑公司与张某工伤保险待遇纠纷案

案情背景：某建筑公司将所承包工程转包给自然人刘某。2021年8月，刘某招用张某到工地工作。2021年10月10日，张某在作业时从高处坠落受伤，诊断为腰椎骨折。生效判决已确认某建筑公司与张某之间不存在劳动关系。2023年3月14日，人社部门作出《认定工伤决定书》，认定张某受到的事故伤害为工伤，某建筑公司对张某受到的事故伤害承担工伤保险责任。经劳动能力鉴定委员会鉴定，确定张某劳动功能障碍等级为八级，生活自理障碍等级未达级，停工留薪期6个月。张某向某劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求某建筑公司支付八级伤残应享有的工伤保险待遇。仲裁委予以支持，某建筑公司不服，诉至人民法院。

裁判结果：审理法院认为，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，工伤保险责任的承担并非必须以存在劳动关系作为前提条件。在建筑工程转包给个人的情况下，一旦发生工伤事故，具备用工主体资格的承包人应当承担工伤保险责任。本案中，某建筑公司将案涉工程转包给刘某，刘某招用的张某在施工过程中受伤且已被认定为工伤。虽某建筑公司与张某之间不存在劳动关系，但某建筑公司作为案涉工程的承包人，仍需承担工伤保险责任。在某建筑公司未为张某缴纳工伤保险费的情况下，审理法院判令其向张某支付相应的工伤保险待遇。

案例评析：本案确立了违法转包情形下工伤保险责任承担的核心裁判规则：工伤保险责任的承担不以劳动关系存在为前提，具备用工主体资格的承包人将其承包业务违法转包给不具备用工主体资格的组织或个人，该组织或个人招用的劳动者因工伤亡的，承包人为承担工伤保险责任的单位。这一规则的实质意义在于，遏制承包人通过违法转包、分包将用工风险转嫁给不具备赔付能力的个人的行为，保障因工伤亡劳动者能够获得实际的工伤保险待遇。本案同时被最高人民法院作为《解释二》的配套典型案例发布，其裁判规则与《解释二》第一条的规定完全契合，体现了司法解释与司法实践的良性互动。

二、核心法律规则体系解析

（一）工伤保险责任的法律性质与司法审查原则

工伤保险责任的制度基础在于《社会保险法》和《工伤保险条例》确立的工伤保险制度。通常情况下，工伤保险责任的承担以用人单位与劳动者之间存在劳动关系为前提。然而，在建筑工程领域的违法转包、分包情形中，法律对工伤保险责任的承担主体作出了特殊安排，即不以劳动关系存在为必要前提。

司法实践中，法院对工伤保险待遇争议的审查遵循两项基本原则：其一，保障工伤劳动者获得及时、充分救济的原则，避免因责任主体认定上的形式障碍导致劳动者无法获得工伤保险待遇；其二，对违法转包、分包行为予以否定性评价的原则，通过让具备赔付能力的承包人承担工伤保险责任，倒逼建筑企业规范用工管理。

（二）违法转包、分包中的工伤保险责任承担规则

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条第一款第四项规定，用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的职工从事承包业务时因工伤亡的，用工单位为承担工伤保险责任的单位。《解释二》第一条进一步规定，具备合法经营资格的承包人将承包业务转包或者分包给不具备合法经营资格的组织或者个人，该组织或者个人招用的劳动者请求确认承包人为承担用工主体责任单位，承担支付劳动报酬、认定工伤后的工伤保险待遇等责任的，人民法院依法予以支持。

法院在审查此类争议时，通常考量以下要素：

其一，转包、分包行为的违法性。承包人将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或个人，本身即违反了《建筑法》第二十八条关于禁止转包的规定以及《劳动合同法》第九十四条关于个人承包经营用工责任的规定。违法性是触发承包人承担工伤保险责任的前提。

其二，劳动者的工伤认定。劳动者须经社会保险行政部门依法作出工伤认定决定，且该决定未被依法撤销或变更。工伤认定是劳动者主张工伤保险待遇的程序性前提。

其三，承包人的用工主体资格。承担工伤保险责任的承包人须具备合法经营资格，这是其能够承担赔付责任的经济基础和法律基础。不具备用工主体资格的个人（如包工头）招用的劳动者，其工伤保险责任由具备用工主体资格的违法转包人承担。

（三）工伤保险待遇的具体项目与计算标准

劳动者被认定为工伤后，可主张的工伤保险待遇项目因伤残等级不同而有所差异。以八级伤残为例，主要包括以下项目：

一次性伤残补助金。 标准为11个月的本人工资，由工伤保险基金支付；用人单位未缴纳工伤保险费的，由用人单位支付。

一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。劳动合同期满终止或劳动者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金和用人单位分别支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

停工留薪期工资。劳动者在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊的，经劳动能力鉴定委员会确认可以适当延长。

医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、康复治疗费、辅助器具费等。 符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付；未缴纳工伤保险费的，由用人单位支付。

（四）工伤保险待遇争议中的举证责任分配

工伤保险待遇争议的举证责任分配，呈现明显的向用人单位倾斜的特征。《工伤保险条例》第十九条第二款规定，职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

具体而言，劳动者应就以下事项承担举证责任：存在工伤伤害的事实；工伤认定决定书；劳动能力鉴定结论；伤残等级及鉴定时间；停工留薪期的起止时间；工伤住院治疗起止时间及费用；同意转院治疗的证明及所需交通费和食宿费；应安装康复器具的证明及费用等。

用人单位主张劳动者不符合工伤保险待遇享受条件的，应当就以下事项承担举证责任：劳动者存在不得认定为工伤或视同工伤的法定情形；劳动者的工资标准低于其主张的数额（用人单位掌握工资管理证据的，应提供工资支付记录）；已为劳动者缴纳工伤保险费的事实。用人单位掌握证据而不提供的，应承担举证不能的不利后果。

（五）工伤保险责任与侵权责任的竞合处理

在违法转包情形下，劳动者因工伤亡可能同时产生工伤保险责任与侵权责任的竞合问题。承包人承担工伤保险责任后，有权向实际施工人（即违法转包的接受方）追偿。承包人与实际施工人之间关于事故责任承担的约定，不能对抗劳动者依据《解释二》第一条向承包人主张工伤保险待遇的权利。劳动者依法获得工伤保险待遇后，不影响其依据其他法律规定向侵权人主张赔偿的权利，但医疗费等实际支出项目不得重复获得。