北京
近日，新疆维吾尔自治区医疗保障局联合相关部门深入开展打击医保领域违法违规专项行动，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题进行全面排查，并公布了3起典型案例。
3起案例并不复杂，且涉及金额不大，但值得一提的是，药品追溯码的异常变化为医保基金监管提供了关键线索。比如，某县医疗保障局在核查药品追溯码异常数据时发现，某药店销售的药品已在其他医药机构完成过医保结算，涉嫌销售“回流药”；某市医疗保障局在核查药品追溯码异常数据时发现，某药店将食品、生活用品、保健品串换成医保目录内药品，套取医保基金。
相较上面的案例，第三个案例手法更隐蔽。某药店通过违规手段，留存药品追溯码200多个，采取“边扫边删”方式，在医保结算系统中虚构药品销售记录，将店内非医保支付范围内的商品串换成医保目录内药品套取医保基金。不过，这也在核查时被发现。
几个案例中，药品追溯码异常成了违法行为被揭发的关键线索。药品追溯码有这样的监管价值，就在于其几个特性：一是唯一性，每盒药都有唯一追溯码，使得“一盒药被两次医保结算”成为明显的异常信号；二是关联性，追溯码串联起生产、流通、销售、结算全链条，如果出现“非真实出库却上传结算”行为，就可能是虚假结算；三是穿透性，“回流药”的核心特征是“甲地开药、乙地销售”，追溯码使得跨地域数据比对成为可能。
相关案件也暴露出一些问题。监管要求，只要药品有追溯码，无论是医保、现金还是微信支付，销售时都必须扫码。但在现实中，还存在现金购药和线上自费购药没有即时上传追溯码的情况。这意味着药品已被顾客带走，追溯码却处于“未结算、可复用”状态。药店把这批码存起来，后续刷医保个人账户买保健品、日用品时，拿图片里的追溯码顶替，完成串换套现。
当前，全国统一平台的数据归集架构已基本成型，跨省异常线索的自动捕捉在技术上已成为常态，但是线索落地后，跨省协同查处仍面临管辖归属、部门联动等执行层面的挑战。
今年4月份，国家医保局办公室明确以药品追溯码疑点线索核查为抓手，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。当每盒药的“电子身份证”都被激活成为监管的“智慧哨兵”，那些侵蚀医保基金的违规者，终将无处遁形。
作者 | 孟飞
来源 | 经济日报
编辑 | 符媚茹 刘莹 刘新雨
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