甘肃
2026年医保基金专项整治行动开展以来，定西市陇西县医保局强化智能监管手段，依托医保意外伤害结算数据与公安交通事故信息开展交叉比对、筛查研判，排查发现一起参保人员隐瞒外伤事实骗取医保基金的案件线索。
经查，陇西县城乡居民参保人员汪某，于2023年12月8日酒后驾驶电动三轮摩托车发生事故受伤，入院治疗期间，在医保外伤核查过程中刻意隐瞒事故真实经过，虚构受伤原因，违规申请医保报销，累计骗取医保基金8855.35元。
线索查实后，陇西县医保局迅速开展调查取证，依法固定住院病历、医保结算单据、事故认定材料等关键证据，足额追回被骗取的医保基金，并按规定将案件移送公安机关依法处理。该案经陇西县人民法院审理，认定汪某构成诈骗罪，判处其有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2000元。
案例警示
医保基金是国家保障群众就医权益的专项民生资金，是人民群众的“看病钱”“救命钱”，受《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规严格保护，任何单位和个人不得侵占、骗取、挪用。参保人员发生意外伤害，应当如实向医保部门陈述受伤经过；因违法违规导致的意外伤害医疗费用，均不在医保报销范围之内。虚构受伤原因、隐瞒事故真相骗取医保基金的行为，属于违法犯罪，必将受到法律惩处。广大参保群众要引以为戒，自觉遵守医保法律法规，如实申报医疗费用；定点医药机构要严格履行审核义务，共同守护医保基金安全。
来源：定西医保〡编辑 整理： 掌上陇西
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