那些气管插管时，遇到的“诡异”瞬间

干麻醉越久越明白，气道从来不会完全按教科书上的来。很多险情，术前问诊、常规查体看不出端倪，诱导之后、喉镜之下，意外才突然现身。

今天分享8例我临床碰到的“反常气道”真实经历。不是惊悚故事，只为提醒同仁：永远不要预设“这是一例普通气道”。

病例一：带管入室轻微呛咳，胃管早已误入气管

患者病房留置胃管后推入手术室，生命体征平稳，仅轻微呛咳，初看并无大碍。

麻醉诱导面罩通气后，发现胸廓起伏差，通气效果很差。喉镜下赫然看见：胃管已经进到气管内。

迅速退出异位胃管，完成气管插管，氧合很快稳定。

事后请主刀提醒病房护士： 不能仅凭患者反应判断胃管位置。体弱、镇静患者呛咳反射减弱，胃管误入气管也不一定剧烈咳嗽。入室任何微小异常，都值得警惕。

病例二：术前毫无症状，喉镜下撞见巨大会厌囊肿

患者术前自诉无咽痛、异物感，气道评估正常。全麻诱导肌松起效，置入喉镜才发现，会厌上长了一枚巨大囊肿，几乎占据咽喉视野。

一旦囊肿破裂，囊液涌入气道会造成窒息。我小心翼翼避开囊肿，顺利完成插管。插管后第一时间告知外科，术后和家属沟通，建议耳鼻喉科进一步诊治。

这件事提醒我： 患者自我感觉良好、术前评估正常，不等于气道安全。肌松后的气道，才是真实的气道。

病例三：声带手术史，无不适，诱导后突发未预料困难气道

患者多年前做过声带手术，本次术前呼吸、活动都不受影响。常规诱导后喉镜探查，口咽部瘢痕牵拉，解剖结构完全紊乱，看不到会厌，变成非预料困难气道。

立刻启动困难气道预案，保证供氧、呼叫团队，借助可视设备成功建立气道。

咽喉术后患者代偿能力很强，平时没有症状；全麻肌松后软组织塌陷，气道风险立刻显现。咽喉手术史，是气道评估不可忽视的高危信号。

病例四：声门完美暴露，导管却送不进去

患儿既往有气管插管史，平时无喘息憋气。诱导后喉镜下声门暴露非常理想，但润滑后的导管卡在声门下无法推进。

纤支镜探查发现，既往插管损伤形成声门下环形瘢痕狭窄。更换细一号导管，轻柔通过狭窄段，插管成功。

儿童气道娇嫩，既往插管造成的黏膜损伤，远期可能形成隐匿瘢痕狭窄。声门好看不等于通路通畅，严禁暴力推送导管，宁可换管，绝不硬闯。

病例五：导管位置无误，却无法通气

甲状腺手术，置入喉返神经监测导管，纤支镜确认导管在气管内，位置无误。套囊充气后气道压飙升，没有有效通气。

排除各类常见问题后拔出导管，面罩通气马上恢复。元凶是导管套囊材质、设计缺陷，充气后套囊向内疝入，堵住导管内腔。

这种器械故障十分隐蔽，大家常会优先怀疑患者气道问题。插管前务必检查套囊，备用导管随时就位。

病例六：双腔管对位良好，右上叶始终萎陷不良

胸科手术放置左侧双腔管，纤支镜调整到位。但左肺通气正常，右上叶怎么都无法萎陷，影响手术视野。

探查发现属于先天性气管性支气管，右上叶开口长在隆突上方。

教科书只是标准解剖模板，气道变异层出不穷。遇到肺隔离效果不佳，排除导管位置问题后，一定要想到先天解剖变异的可能，及时调整隔离方案。

病例七：术中全程平稳，风险出在拔管复苏期

一台常规手术，插管、术中管理都很顺利，术毕拔管送入复苏室。家属前来询问，患者的牙套不见了。

结合拔管时患者明显躁动，我们判断牙套脱落被吞入食道。紧急联系消化内镜，顺利取出牙套，无穿孔出血，有惊无险。

很多人忽视口腔异物风险，拔管躁动期牙套、松动牙极易脱落，既可误吸致命，也可能损伤消化道。术前访视，我一定会反复叮嘱：活动牙套、假牙术前务必摘除。

病例八：插管位置正常，套囊打满持续漏气

又一例隐匿病例。患者术前无明显呼吸不适，常规气道评估未见异常。插管后导管位置合适，套囊充分充气，但持续大量漏气，无法密封气道。

纤支镜证实气管先天性显著扩张，也就是Mounier-Kuhn综合征。患者静息状态没有症状，只有全麻正压通气时才暴露问题，常规套囊无法贴合宽大气管壁。

这类情况容易被误判为导管型号不合适，需要警惕先天气道结构异常。

一点体会

整理这8个病例的经历不是猎奇，只想重申麻醉气道管理的核心：最大的风险，就是想当然。

看似平稳的入室状态，藏着胃管异位的隐患；完美的声门视野，可能存在声门下狭窄；导管位置正确，也可能遭遇器械缺陷；无明显症状的患者，会存在先天或术后气道改变。

再完善的术前评估，也无法覆盖全部隐匿风险。我们能做的就是常怀敬畏，重视每一处细微异常，不省略基础核查，困难气道设备与预案常备在手。

麻醉的安全感，来自提前预判、快速识别和果断处置。

你在临床插管中，遇到过哪些术前无症状、术中突发意外的诡异气道？欢迎评论区留言交流！