AHA科学声明：冠状动脉综合征抗血小板治疗的管理策略

2026年10月13日，美国心脏协会发布了一项科学声明，回顾了抗血小板治疗策略的最新证据，着重强调了多学科心血管团队的关键作用。同时总结了指南关于慢性冠脉疾病（CCD）和急性冠脉综合征（ACS）抗血小板治疗的推荐（见下表）。

图．急性冠脉综合征和慢性冠脉疾病抗栓管理中的多学科诊疗。全文链接：https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001478

对于动脉粥样硬化性冠状动脉疾病患者，推荐使用单一抗血小板治疗。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，推荐使用双联抗血小板治疗（DAPT），以预防支架内血栓形成，减少血栓事件。急性冠脉综合征（ACS）患者无论是否接受血运重建，都推荐使用DAPT，因为这类患者处于高度促血栓状态，发生心血管不良事件的风险升高。对于因其他合并症需要抗凝治疗的患者，若发生ACS，或是慢性冠脉疾病（CCD）患者接受了PCI，可能需要1~4周的三联治疗（DAPT加抗凝治疗）。使用的抗栓药物种类越多，出血风险越高。

现行指南建议，应根据每位患者的出血和血栓风险制定抗血小板治疗方案，而不是套用单一的标准方案。对于出血高风险患者，减少出血的策略包括：缩短疗程、使用效力较低的抗血小板药物、降阶治疗（PCI后早期由强效P2Y12抑制剂换为氯吡格雷）、对部分患者调整三联治疗的疗程，以及预防胃肠道出血。指南建议根据患者的具体情况选择减少出血的策略。此外，还有血栓和出血风险预测工具可用于辅助抗血小板治疗决策，支持个体化诊疗。

鉴于个体化抗血小板治疗如此复杂，推荐采用以患者为中心的多学科团队模式，共同选择抗血小板药物、确定疗程，并推动抗栓药物管理。

临床应用的推荐

现行美国心脏病学会/美国心脏协会的ACS指南（2025年）和CCD指南（2023年）仍对以下内容给出最高级别推荐：择期PCI后使用DAPT 6个月；ACS患者无论是否接受PCI，均使用DAPT 12个月（见下表）。ACS指南还推荐优先使用强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛，而不是氯吡格雷，除非这两种药物无法使用。

表1．美国心脏病学会/美国心脏协会指南中关于CCD抗血小板治疗的推荐

表2．美国心脏病学会/美国心脏协会指南中关于ACS抗血小板治疗的推荐

CABG，冠状动脉旁路移植术，COR，推荐类别；DAPT，双联抗血小板治疗；DES，药物洗脱支架；DOAC，直接口服抗凝药；ICH，颅内出血；LOE，证据等级；MACE，主要不良心血管事件；NSTES，非ST段抬高型；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PPI，质子泵抑制剂；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；TIA，短暂性脑缺血发作。

2010年代后期以来，ACS和CCD的抗血小板药物研究提供了支持缩短DAPT疗程的证据，即与12个月相比，将疗程缩短至1~3个月。这些研究在短程DAPT之后的“单药治疗”组中，采用了不同方案，通常为阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。多数研究得出了相似的结论：在血栓终点（即心血管死亡、心肌梗死、卒中，伴或不伴支架内血栓）方面，短程DAPT不劣于12个月DAPT，但出血发生率显著更低。这些结果在单项研究和Meta分析中都比较一致，因此结论有一定的可信度。不过，在判断哪些患者适合短程DAPT时，仍有不少局限和问题需要考虑，因此需要多学科团队参与。

有些试验提示，在血栓终点方面，短程DAPT不劣于长程DAPT。解读这些试验时，需要注意3点。

第一，支持短程DAPT的试验统计效能普遍偏低。确立ACS患者12个月DAPT标准的试验，其设计能够检出心血管死亡、心肌梗死或卒中这一血栓终点的显著差异；要证实短程DAPT的结论，同样需要统计效能相当的试验。短程DAPT试验中只有1项纳入了10 000例以上的患者，多数试验的样本量仅为其一半。

第二，许多小型试验的实际事件发生率远低于试验设计和样本量计算时的预期，统计效能因此进一步不足；其中1项试验的入组人数不到预期的50%。

最后，短程DAPT试验纳入的患者血栓风险较低。有3项试验同时纳入了择期PCI患者和ACS患者，这可能是12个月血栓事件发生率较低的原因之一。在专门针对ACS患者的试验中，年血栓事件发生率为1.8%~4.5%。这一数值明显低于最初支持1年DAPT的试验（9.3%~12.1%），可能与新近试验使用了更敏感的心肌标志物有关。因此，把低危患者短程DAPT试验的结果外推到血栓风险较高的患者，其合理性值得商榷。

多数短程DAPT试验显示的出血风险降低，通常是大出血和小出血合计到一起，而且各试验对出血的定义并不相同。在部分试验中，单看大出血并没有显著减少，或者绝对差值很小。此外，有些试验的全部或大部分患者来自东亚，这些人群使用抗血小板药物后本身就有较高的出血风险。因此，在这些人群中，不同DAPT疗程之间的出血差异很可能被放大，不一定适用于非东亚人群。

尽管支持短程DAPT的证据在不断积累，但仍需考虑这些试验的诸多局限以及患者的个体因素。Meta分析或许有足够的统计效能来比较血栓事件，但无法弥补上述其他问题。因此，为降低出血风险而缩短DAPT疗程虽然可能合理，但对于血栓高风险患者，在普遍采用这种做法之前，宜先考虑现有证据的局限性。例如，接受左主干支架植入或多层支架植入的患者，通常不会考虑缩短DAPT疗程。

诊疗管理考量

为ACS和CCD患者确定最佳抗血小板方案十分复杂，需要为每位患者量身制定。选择最佳抗血小板方案时，还必须考虑以下临床变量：适应证（如ACS还是CCD、是否接受PCI）、既往病史（如左心室射血分数、卒中、肾功能或肝功能不全、贫血、血小板减少、出血史）以及药物相互作用（如口服抗凝药、非甾体抗炎药），还有近期是否接受过或需要接受大手术。

对于近期接受PCI的患者，介入操作因素（如支架直径、支架类型、血管类型、支架位置和支架数量）也会影响血栓风险。此外，有关抗栓治疗种类和疗程的证据正在快速更新。鉴于上述复杂性，临床医生在为冠状动脉疾病（CAD）患者选择、实施和监测最佳抗血小板治疗时，必须充分借助多学科团队的专业能力。

抗血小板治疗最终必须个体化，但大多数处方决策发生在常见的临床情境中，这些情境适合采用标准化诊疗路径。其核心组成部分包括：基于最新指南推荐的标准化治疗流程、对高风险患者开展多学科评估、嵌入电子健康记录（EHR）的临床决策支持、在每个医疗过渡环节开展药物重整、药师主导的用药优化，以及对用药依从性和疗程的长期监测。可将预测支架植入及后续双联抗血小板治疗患者出血并发症的评分（PRECISE-DAPT评分）或DAPT评分等工具作为这些流程的辅助手段，但不能仅凭任何单一评分来决定治疗。此外，还可以考虑开展药物基因组学检测。虽然不建议对所有接受抗血小板治疗的患者常规进行药物基因组学检测或血小板功能检测，但团队和医疗系统可以识别出可能从基因型指导或血小板功能指导治疗中获益的特定人群，例如：缺血高风险的PCI患者、坚持用药仍反复发生血栓事件的患者、疑似氯吡格雷无反应的患者，以及需要复杂抗栓决策的患者。

抗血小板方案调整

现行指南和共识声明介绍了几种情形，在这些情形下，可考虑对部分患者进行DAPT降阶治疗，以降低出血风险。降阶治疗是指由普拉格雷或替格瑞洛换为效力较弱的氯吡格雷，或由DAPT改为单一抗血小板治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂）。同时在用抗凝药、血栓事件风险较高（如复杂PCI）的患者，包括存在氯吡格雷反应不良风险（如细胞色素P450 2C19基因多态性）或已有反应不良证据（如经血小板功能检测证实）的患者，可能需要升阶为普拉格雷或替格瑞洛，以降低血栓事件风险。其他因素，如不良反应、合并用药、费用、依从性，以及医师或患者的偏好，也可能需要更换P2Y12抑制剂。

由于存在临床风险（如血栓和出血）以及药理学差异（如药代动力学和药效学差异），更换抗血小板药物需要周密的计划、实施、教育和监测，借助多学科团队的专业能力可以做得更好。抗血小板药物的药代动力学和药效学特点可以预测，这为团队引入标准化换药流程和基于EHR的临床决策支持提供了机会。这样可以兼顾时机（急性期、早期维持期、中期维持期或长期维持期）、起效与失效时间以及负荷剂量，减少血小板抑制的中断。

手术管理

接受心脏或非心脏大手术的ACS和CCD患者，需要在减少围手术期血栓事件和降低出血风险之间取得平衡，这一平衡既特殊又困难。据估计，5%~25%的冠状动脉支架植入患者会在PCI后1~2年内需要接受非心脏手术，5年内这一比例约为40%，因此抗栓治疗的围手术期管理在临床上很常见。

出血风险为中度或高度的择期手术，CCD患者最好推迟到PCI后3~6个月进行，ACS患者至少推迟到PCI后12个月，以尽量减少围手术期血栓并发症。P2Y12抑制剂通常在术前5~7天停用，而阿司匹林一般继续使用，心脏和血管手术尤其如此。指南倾向于在择期心脏手术前停用P2Y12抑制剂。只有可能发生灾难性出血的手术（如颅内或脊柱手术），才完全停用抗血小板治疗。对于有抗凝治疗指征、已完成12个月抗凝加抗血小板治疗、目前不再使用抗血小板药物的患者，如果非心脏手术前需要停用抗凝药，应在可行时临时换用阿司匹林，直到可以安全恢复抗凝治疗。

正在接受DAPT的患者，如果需要紧急手术且无法推迟，可以继续使用阿司匹林，暂停P2Y12抑制剂。这类患者出血风险高，需要谨慎管理。出现危及生命的出血时，可以输注血小板，但存在感染和同种免疫等风险；如果使用的是替格瑞洛等可逆性药物，输注血小板可能无效。血小板功能检测可能缩短等待手术的时间，但缺乏标准化。对于需要手术的血栓高风险患者，有随机对照研究数据支持使用坎格雷洛进行桥接治疗。桥接治疗是指在围手术期临时用短效静脉药物替代口服DAPT，在必须停用口服药物以进行手术时，可以尽量降低支架内血栓风险。

对于无出血、出血风险较低的患者，可以在术后第0天安全恢复DAPT；其他患者只要止血可靠，一般应在术后24~72小时内恢复。对于出血高风险患者，可以考虑阿司匹林单药治疗，或短期换用氯吡格雷（与替格瑞洛或普拉格雷相比，出血较少）。椎管内操作后，应在拔除导管至少24小时后再恢复抗血小板治疗。

未来研究

未来研究需要继续探索新的多学科抗栓药物管理干预措施及其效果。迫切需要进一步研究，在左主干支架植入和≥2层支架等情况下，是否需要更强效的DAPT、更长疗程的DAPT或两者兼有。此外，还需开展专门研究，评估ACS/CCD抗栓治疗多学科管理的结局，这将有助于制定推动质量改进的指标。

人工智能已成为支持临床决策的一种有前景的工具。基于机器学习的模型可以整合EHR中的高维数据，包括人口学特征、合并症、实验室检查值、介入操作特征、影像学特征和长期临床事件，对血栓和出血结局作出个体化预测。与传统风险评分相比，人工智能方法有望提高区分度，实现动态风险分层，从而更个体化地推荐DAPT疗程和药物选择。值得注意的是，这些模型可以随患者风险的变化重新评估，这是它相对于静态评分系统的潜在优势。人工智能辅助的决策支持有望推动精准抗血小板治疗，值得开展前瞻性随机临床试验加以评估。

参考文献：Circulation. 2026 Oct 13. doi: 10.1161/CIR.0000000000001478.