辽宁锦州医保局涉嫌“用新规处罚旧行为”，一审支持处罚决定

一份自2025年10月22日起在辽宁锦州执行的医疗服务价格文件，被用于认定一家精神病专科医院2023年至2024年的诊疗行为违规。

由此，辽宁省义县淼善精神病专科医院（简称淼善医院）被处以46万余元罚款。医院不服，提起行政诉讼。锦州铁路运输法院一审驳回淼善医院诉讼请求，维持处罚决定。淼善医院随后提起上诉。

2026年10月13日，负责此次行政处罚的锦州市医疗保障局（简称锦州医保局）副局长肖明在电话中告诉记者：“将核查后回复。”10月17日，新黄河记者接到锦州医保局工作人员电话，她称：“我们已了解情况。因案件正在审理中，暂不便透露相关信息，有进一步消息再沟通。”新黄河记者联系锦州铁路运输法院，该法院院长称：“当事人已经上诉，案件正在审理程序中，原则上不对外透露。”

一笔46万余元的行政罚款

事情始于2025年9月4日。

那天，锦州医保局组织义县医保分局和精神科专家，对淼善医院的病历进行复核。医保局认定，2023年1月1日至2024年12月31日期间，医院对无临床指征的患者收取精神科监护费，违规收费405240元，其中涉及违规使用医保基金330936.32元。

根据调查结果，锦州医保局作出行政处罚决定，责令医院退回违规使用的医保基金330936.32元，并按1.4倍处以罚款463310.85元。

淼善医院负责人对此提出异议。她告诉新黄河记者，医院一直按照锦州市下达的《锦州市公立医疗机构医疗服务项目最高限价》收取精神科监护费。该文件规定，二级医院精神科监护费的收费标准为每次22元，但没有列明临床指征方面的适用条件。

新旧标准中，精神科监护内涵限定对照

淼善医院向新黄河记者提供了一份《精神科监护记录单》。淼善医院负责人说：“我们按照项目目录里收费，哪里违规了？”她进一步解释：“在我们医院，对精神病人的监护并不一定以出现指征为前提，我们每15分钟一巡视，预防外逃、自杀、冲动、藏药、毁物等行为，由于精神科患者发病具有不确定性，必须做到严密监护，保证患者生命安全。”

淼善医院对精神科患者监护的《精神科监护记录单》存档

医院要求锦州医保局提供认定违规所依据的具体文件。淼善医院方面称，在调查、检查和处罚过程中，医保局没有明确指出医院违反了哪一“诊疗规范”，也没有提供相应的违规认定标准。

锦州医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条作出处罚。该条规定，定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，并处以罚款。

淼善医院负责人称，她多次与医保局沟通，要求提供处罚所依据的规范文件，医保局方面也表示会提供。医院因此未及时申请行政复议，直至错过复议期限。随后，淼善医院选择提起行政诉讼。

技术规范称“不作为临床诊疗操作规范”

2026年3月12日，淼善医院将锦州医保局诉至锦州铁路运输法院。4月27日一审开庭，双方争议的焦点之一是：在涉案诊疗行为发生时，精神科监护收费是否以具有临床指征为前提，以及依据什么标准？

庭审中，锦州医保局辩称：“认定违法的依据并非收费价格标准，而是诊疗行为是否符合临床指征。”医保局援引《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，该规范对精神科监护项目的内涵原文描述为：“对存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护。”医保局认为，病程记录中未记载上述临床指征，医院仍普遍开展该项目并收费。

但这份技术规范的前言原文写明：“项目内涵描述是基于标准病种在标准场景下实施的标准操作，使用时需根据实际情况因人因地，不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件。”相关业内人士向新黄河记者表示，按照实施流程，全国统一制定技术规范之后需要制定与此相应的医疗服务价格标准，各省依据价格标准下发执行文件。另外，临床诊疗规范的制定和管理主要由卫生健康部门负责，医保局认定过度诊疗，应当明确其所依据的具体规范及适用范围。

《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》前言写明：不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件

2024年11月19日，国家医保局参照《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，印发了《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。这份指南指出“供各省医保局参考，结合实际做好对接落实，制定全省统一的价格基准”。指南首次在全国层面明确：精神科监护适用于“重性精神病急性发作期出现冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵等症状的患者”，且规定“不与精神病人护理同时收费”。

随后，依据上述指南，辽宁省于2025年出台《关于规范康复、精神治疗和麻醉3类医疗服务价格项目的通知》，明确相应医疗服务价格项目的执行安排。锦州医保局等部门印发锦医保【2025】59号文件同样规定，锦州市医疗机构自2025年10月22日起执行相关规定。

这意味着，2025年10月22日，锦州当地才明确执行上述精神科监护收费规定，晚于医保局认定的涉案诊疗行为发生时间。

一审判决：医院理应了解规范

2026年7月29日，锦州铁路运输法院作出一审判决，驳回淼善医院的诉讼请求。

判决认为，《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）和《全国医疗服务项目技术规范》（2023年版）对精神科监护适用前提作出规定。法院同时指出，淼善医院“作为开展精神疾病治疗的机构，理应对行业的标准、规范有所了解。（医院）未遵照国家部委关于该项目收费的相关规定，对无临床指征患者收取精神科监护费”，违法事实成立。

新黄河记者查阅发现，对于一审判决所援引的《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版），辽宁省并未执行。2012年5月，国家发展改革委官网发布的相关通知要求，暂不具备实施条件的区域，不得向社会公布。另有业内人士也告诉新黄河记者，由于2012年版《规范》实施门槛较高，“主要在北上广深等地实施，辽宁省未公布，也未落地执行”。

一审判决所依据的两份文件，其适用性均成为案件争议的一部分：一份是辽宁省未公布、未落地执行的2012年版《规范》，另一份是声明“不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件”的2023年版《技术规范》。而明确设定临床指征门槛的国家指南，直到2024年11月才出台；辽宁省和锦州市的执行文件，则要等到2025年10月才落地。

淼善医院已向锦州市中级人民法院提起上诉，锦州市中院将于2026年10月21日开庭审理此案。

来源：新黄河 D21