织密惠民网，守好“救命钱”，山东医保服务提质增效

齐鲁网·闪电新闻10月19日讯（山东台综合广播）“真没想到，俺孙子刚出生接着就能入医保，在医院产科直接办，出生证明、户口、社保卡、医保参保一次性弄好，太方便了！”在潍坊市妇幼保健院“新生儿出生一件事”窗口，刚当上奶奶的市民王阿姨笑得合不拢嘴。

王阿姨的便捷体验，正是全省医保服务提质增效的生动缩影。今年以来，山东省医疗保险事业中心深入落实《医保领域“高效办成一件事” 2026年度第一批重点事项清单》部署要求，规范监管，一张覆盖城乡、直达村居的医保惠民服务网越织越密。参保群众在家门口就医购药、办事报销越来越省心。

一、扩面织网，把服务送到家门口

让群众“少跑腿”“零跑腿”，首先要让服务网络“沉下去”。目前，潍坊市已建立起以市级经办为统领、县级经办为骨干、乡镇（街道）医保工作站为枢纽、村（社区）医保服务点为网底的四级经办服务体系，社区卫生服务中心、村卫生室、社区便民服务中心里都布设了医保服务专窗或便民服务点，“15分钟医保服务圈”从蓝图变为现实。对行动不便的留守老人，村医和社区网格员还会上门代办，确保医保服务“一个都不掉队”。

服务下沉，关键是把高频事项搬到群众身边办理。烟台市打破属地管理限制，参保人可在全市78家就医医院直接申报门诊慢特病，49个病种实现“一次办好”“全市通办”，医院年均即时办结门诊慢特病6万人次、即时办结率100%；全市51家定点医疗机构已开通移动支付，日均结算超3000人次；2839家定点医药机构布设刷脸设备3010台，参保群众“刷个脸”即可完成身份核验和医保结算，刷脸结算占比达22.4%。日照市今年4月上线“先诊疗后付费”信用就医模式，参保人凭信用额度即可先诊疗、后缴费，全市已建成医保工作站127家、医保服务点1275家，参保登记、信息查询、政策咨询等高频事项“家门口就能办”。

在机构端，服务能力也在同步升级。青州市推行门诊慢特病“出院即认”，依托住院病历就地审核，办理环节压缩、等待周期缩短，今年1至9月院端认定近10000人次；生育津贴“免申即享”，已自主推送结算910人，宝妈无需再跑腿交材料。威海市印发《威海市定点医疗机构医疗保障服务规范》，分批次开展定点医疗机构医保服务能力提升活动；威海市立医院围绕需求、问题、结果三个导向打出服务组合拳，医保业务办理用时平均减少约8%、等候时间平均减少约11%，截至今年9月“12345政务热线”医保工单数量减少约22.4%。

二、赋能减负，让红利落进药单里

医保服务提质增效，最终要体现在群众的药单和账单上。滨州市以标准化协议管理夯实服务根基，将包括村卫生室、社区门诊在内的3400余家医药机构纳入定点范围，173家医院、392家门诊、942家零售药店开通异地就医直接结算；推动集采药品、耗材全面下沉至各级两定机构，全市落地890种集采药品、40类高值医用耗材，药品平均降幅50%、耗材平均降幅70%；针对医药企业回款周期长的痛点，推行集采药款直接结算，将回款周期从323天压缩至25天，“药价下降、用量提升、群众减负”的良性循环加快形成。目前，全市183家定点医疗机构全部实施DIP病种打包付费、病种覆盖率93.74%，异地就医住院人次同比减少1.3%，群众在家门口看好病越来越有底气。

集采惠民的脚步还在向基层延伸。日照市深入开展“集采药品进基层”活动，覆盖1370家村卫生室和83家定点药店；新增26种医疗机构制剂、3种中药饮片纳入医保支付目录；全市“双通道”药店达34家，已为3.94万人次支付1.1亿元。青州市2019年以来在29家医疗机构落地国采、省采及联盟集采药品980种、高值耗材41类，平均降幅超50%；178家集采惠民药店遍布城乡，1240个品规常用药降价过半。同时，全市39家定点医疗机构、447家零售药店全部开通职工医保个人账户家庭共济功能，省内跨统筹区参保人员也能为家人代缴保费、支付医药费，“一人参保、全家受益”成为现实。

三、严管护基，把防线筑在最前沿

服务提质与从严监管，一体两面、缺一不可。今年2月，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，部署全面推动飞行检查扩面提质；《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》进一步明确，“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。5月14日，2026年度国家医保基金飞行检查全面启动；5月15日至18日，2026年省级医保基金飞行检查启动会在青岛、日照、德州三市召开。我省同步部署开展定点医药机构医保基金自查自纠，引导两定机构主动查摆问题、规范使用基金。

严的要求，贯穿医保服务全过程。日照市围绕住院、门诊、药店及长护险四类定点机构，就服务规范、费用控制、基金稽核监管等深入研讨，并以“新旧比对、以案说法”模式开展全市协议解读培训，对新增的医保基金使用负面清单逐条警示，清晰划定医保从业“红线”与“底线”。滨州市将智能预警系统嵌入全部结算端口，自动筛查过度医疗、低标准住院等违规风险，建立参保地、就医地、省级平台三方对账清算机制，异地就医费用日清月结。武城县构建“日常监管+专项整治+年度考核”三位一体监管体系，凭借扎实的规范化管理和风险防控工作，顺利通过国家医保局专项飞行检查，成为全市唯一现场检查并顺利通过的县市区，相关经验在全市推广。

监管不是“一阵风”，而是常态长效。9月5日，2026年全省医保基金飞行检查济南市启动会召开，全省基金监管高压态势持续巩固，两定机构规范运营的自觉性、主动性不断增强。

民生无小事，枝叶总关情。从“能办”到“快办”再到“暖心办”，全省医保服务正实现从“管得好”向“管得优”的跃升。下一步，省医保中心将持续深化经办管理，一体推进扩面提质、赋能减负、规范监管，把医保惠民实事一件一件办到群众心坎上，让参保群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。