「成功案例」何帆律师代理“病床摔倒身故拒赔”案，法院判决保险公司赔付40万

这起案件的特殊之处在于：委托人（化名张某某）在电话投保时，已经明确告诉保险公司销售人员"我老公摔了一跤，正在住院"，销售人员当场表示"以后磕磕碰碰都可以保"，并指引她完成投保；丈夫不幸去世后，保险公司却翻脸以"身体状况不符合承保要求"为由拒赔。何帆律师围绕"明知实情仍承保即构成自愿豁免""病床摔落致意外的可能无法排除""死因不明保险公司亦有过错"三个核心精准破局，最终打破拒赔。

三个核心破局点

破局一明知实情仍承保 = 自愿豁免

销售人员明知被保险人在住院，仍表示可以承保并收取保费，即自愿放弃以"不符合承保条件"拒赔的权利。

破局二病床摔落致意外的可能无法排除

病历明确记载摔落经过，护栏长度仅为床板一半，客观上存在摔落空间，保险公司的"不符合常理"只是主观臆测。

破局三死因不明，保险公司亦有过错

合同未约定必须尸检，也未告知拒检的理赔后果，不能把不利后果全部转嫁给家属。

需要说明的是，带病投保情形下"如实告知"的认定、死因不明案件的责任划分高度复杂，每个案件的投保记录、病历证据、条款表述均不相同。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。

一、案情介绍

● 2024 年 9 月底

张某某（化名）的丈夫李某某（化名）骑电动车摔伤，导致颈部脊髓损伤、高位截瘫，先后在两家医院住院治疗。

● 2024 年 10 月 8 日

某保险公司通过电话向张某某推销一份"全家无忧"型家庭保障计划，主被保险人为张某某本人，配偶、子女等家庭成员可作为连带被保险人一并纳入保障。投保过程中，张某某并未隐瞒任何情况——她在电话里反复询问："有个人已经摔跤了，现在在住院，可能要转院，如果他家里人买了保险，可不可以用？"销售人员明确答复：参保之前已经发生的风险不赔，"之后比如说有个什么磕到碰到，就可以保障进来"。张某某进一步如实说明"我老公就是摔了一跤""颈椎压到神经了"，销售人员仍未拒绝承保，反而举例"以后做饭被油溅到、磕到碰到都可以去理赔"，并明确告知"您和您家人的职业健康，符合参加办理条件"，随后指引张某某完成投保、缴纳保费。这通电话全程有录音。

● 2024 年 10 月 31 日

清晨，仍在医院接受康复治疗的李某某不慎从病床上摔落，经抢救无效去世。当天的病历记载："家属诉患者于清晨不慎从床上摔倒致地上后出现呼之不应、脸色苍白、嘴唇紫绀、瞳孔散大……经抢救无效宣布死亡。"事发病床不靠墙一侧虽有护栏，但护栏长度仅约为床板长度的一半。医院的死亡讨论记录中，医生考虑存在"肺栓塞可能"，家属基于"入土为安"的传统观念未同意尸检，遗体已经火化。

● 2025 年 2 月

张某某依约申请理赔，保险公司出具《拒赔通知书》，以李某某"属于无法正常生活状态，身体状况不符合连带被保险人承保要求"为由拒绝给付保险金。张某某遂委托何帆律师提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

理由 1不符合承保条件抗辩

条款约定连带被保险人须为"身体健康、能正常工作或正常生活"的家庭成员，李某某投保时已因车祸瘫痪住院，投保人故意隐瞒实情、未履行如实告知义务，保险公司对合同解除前发生的保险事故不承担责任。

理由 2非意外伤害抗辩

主张李某某系疾病（肺栓塞）死亡，与摔落无关；病床四周有护栏，高位截瘫病人摔下床"不符合常理"，事发病房无监控，家属关于摔落的陈述仅为口头描述，主张意外死亡缺乏证据。

三、何帆律师部分观点

观点 1保险公司明知实情仍承保，构成对承保条件的自愿豁免，拒赔违背诚实信用原则

投保录音清清楚楚：张某某在投保前已反复、明确告知"有人摔跤住院、要做康复治疗"，并直言"我老公就是摔了一跤""颈椎压到神经了"，销售人员不仅没有拒保，反而承诺"以后磕磕碰碰都可以理赔""您和家人符合参保条件"，最终促成投保并收取保费。依《保险法》第五条诚实信用原则，保险公司在订立合同时已明知李某某的健康状况，仍同意承保，就等于自愿放弃了以"不符合承保条件"拒赔的权利——收保费时说"能保"，理赔时说"不能保"，法律不会支持这种两头占便宜的做派。而这通由保险公司自行保存的投保录音，恰恰成了打破拒赔的关键证据。

观点 2病床摔落导致意外死亡的可能性无法排除

死亡当天的病历明确记载患者"不慎从床上摔倒致地上后出现呼之不应"，经抢救约两小时后宣布死亡，摔倒与死亡在时间上紧密衔接；事发病床护栏长度仅约为床板的一半，客观上存在摔落空间。保险公司以"有护栏就不可能摔下""截瘫病人摔下不符合常理"进行推定，只是主观臆测，并不能推翻病历本身记载的死亡经过。

观点 3死因无法查明，保险公司自身亦有过错，不能把不利后果全部转嫁给家属

案涉保险合同既未约定死亡原因不明时必须通过尸检查明死因，也没有任何条款告知家属"拒绝尸检将导致理赔不利后果"；家属基于传统观念希望逝者早日入土为安，情有可原。

本案还有多个关键代理要点因涉及核心诉讼策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

四、案件结果

广东省深圳市罗湖区人民法院经审理认为：张某某在投保时已明确告知其配偶摔伤住院的实际情况，销售人员仍表示参保后发生的意外可以保障，并明确告知其家人符合参保条件、指引完成投保，保险公司在订立合同时已经明知李某某的健康状况不符合承保条件，仍同意承保并收取保费，构成对承保条件的自愿豁免，其以"不符合承保条件"为由拒赔严重违背诚实信用原则，不予支持。最终判决：保险公司向张某某支付保险金 400000 元。

本案确立了一条对投保人极为有利的规则：投保时把实情说清楚了，保险公司明知道仍愿意承保、照收保费，出险后就不能再翻脸说"不符合条件"。而对广大通过电话、网络渠道投保的消费者来说，这起案件更是一个提醒——投保时的每一句如实询问与回答，都可能在未来成为决定理赔成败的关键证据。

本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与死亡记录证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。

◆ 何帆律师

何帆律师本人曾担任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件，熟悉法官裁判思维；曾任保险公司法律顾问，熟悉保险公司内部核赔流程；毕业于 985 大学法学专业，硕士研究生；独创“法律＋医学＋证据”三维拆解＋模拟法庭演练。全网粉丝上百万；团队专注保险拒赔案件，成功案件真实可核查；