讨论|为了预防HIV长期服用Prep之前先搞懂这几件事

我认识一个吃了快四年PrEP的人。他跟我说过一句话，我一直记得：“刚开始吃的时候，我只关心它能不能防住HIV。

吃到第三年，我开始关心我的肾和骨头还剩下多少余地。”

这话听起来有点扫兴。PrEP是好东西，它把一种曾经足以改变人生轨迹的恐惧，压缩成了一颗每天吞下去的药片。

但好东西不等于没有代价，尤其是当你打算“经常吃”、长期吃的时候。身体不会因为你动机正当就免除账单。

首先不要误读，我们今天说的是经常吃，长期吃

最先找上门的，往往是肠胃。

不少人在头几周会撞上一个叫“启动综合征”的东西：恶心、头晕、肚子不舒服，有人描述得像一场持续好几天的重感冒，发冷、发烧、浑身没劲。

真实世界的数据也印证了这一点——一项意大利的观察里，副作用报告率大约23%，其中胃肠道症状占了13.5%，是最常见的一类。好消息是，多数人的这些反应是短暂的。

几个临床试验都观察到，胃肠道事件的风险会随着时间往下走。身体在头一两个月里跟药物磨合，磨合过去了，很多人就没什么感觉了。

但磨合不过去的人也是真实存在的，有人吃一次烧一次，最后干脆放弃。

真正值得长期留意的，不是那几周的恶心，而是那些不吭声的指标。

骨头和肾，是TDF这个成分绕不开的两件事。

PrEP口服方案里最常见的骨架是TDF/FTC（替诺福韦二吡呋酯/恩曲他滨）。临床试验里，没感染HIV的成年人吃TDF-FTC，髋部、腰椎、前臂的骨密度Z评分确实比吃安慰剂的人降得多一些。iPrEx试验的数据更具体：24周时脊柱骨密度净差-0.91%，髋部-0.61%，之后到96周还有小幅下滑。

数字不大，但它是真实的。而且骨丢失最明显的阶段，恰恰是治疗刚开始的时候。对大多数成年使用者来说，停药之后骨密度大体能回来——一项研究跟踪到停PrEP大约六个月后，多数人的骨丢失恢复了正常。但青少年不是“缩小版的成年人”。

在18到22岁的MSM群体里，24周TDF-FTC治疗后髋部、脊柱和全身骨密度Z评分都出现了下降，48周时髋部还在继续降；更年轻的一组，15到19岁，停药48周后脊柱和全身的Z评分依然低于基线。骨头正在长峰值的年纪，丢掉的量不一定能原样找回来。

肾这边，画面稍微温和一点，但也不是零。一项纳入12项试验的meta分析显示，口服TDF-FTC或单用TDF的PrEP使用者，肾脏不良事件的相对风险是安慰剂的1.43倍；绝对风险差只有0.56%，而且绝大多数是轻度的肌酐升高，不需要停药。真实世界研究里，每日服药的人在前三个月出现肝酶和肌酐轻度波动的频率更高，但这些变化大多是暂时性的，后续随访中稳定了下来。换句话说，肾的账通常是“可逆的小额扣款”，不是“一次性掏空”，前提是你有在查。

TDF和TAF，不是同一个东西。

很多人拿到的是TDF，但还有一种改良版叫TAF（替诺福韦艾拉酚胺）。TAF在血浆里更稳定，进细胞效率更高，所以用更低的剂量就能达到效果，对肾小管和骨细胞的暴露相对小。

临床试验和真实世界数据一致显示，TAF在肾脏和骨骼安全性上比TDF有优势，从TDF换到TAF之后，肾功能指标和骨密度往往有小幅改善。但TAF不是“免费升级”。

换过去之后，体重和血脂参数可能出现轻微上升。选择就变成了：你是更在意骨和肾的那一点远期账，还是更在意代谢指标的那一点浮动。

没有标准答案，得看你自己基线的情况。

还有一个被严重低估的角落：乙肝。

TDF和TAF都能压制乙肝病毒，所以很多乙肝携带者吃PrEP的时候，乙肝指标看起来“好好的”。问题出在停的时候。慢性乙肝患者长期服用替诺福韦类药物后，如果自行把PrEP停掉，乙肝病毒可能失去压制，出现临床意义上的肝炎 flare（再激活）。

日本指南写得很直白：慢性乙肝患者不应该自己判断开始或停止PrEP，停药前需要乙肝专科评估，确认是否还需要继续用替诺福韦来治乙肝，并监测停药后的肝炎再燃。

PrEP保护你不得HIV，但停PrEP的方式不对，肝脏可能会先出问题。

这件事在“按需吃、吃吃停停”的人身上尤其值得警惕。

最后，长期吃PrEP的人，很容易掉进一个心理盲区。

PrEP只防HIV。它不防梅毒，不防淋病，不防衣原体。有研究指出，PrEP使用者中性病感染率偏高，一部分原因确实是安全套使用减少，另一部分原因是筛查频率本身变高了，查得勤，自然发现得多。但不管原因是什么，“我吃着PrEP”和“我什么都不用管了”之间，隔着很远的距离。

定期筛查性病、该用套的时候用套，这些事情不会因为一颗药片就自动完成。

写这些，不是劝人别吃PrEP。PrEP在预防HIV上的收益是实打实的，对很多人来说，它带来的安全感和生活质量的改变，远远大过上面那些风险。

但“经常吃”意味着你需要把监测当成吃药的一部分，而不是选项。

头三个月查得勤一点，肝肾功能和骨密度心里有数，乙肝状态搞清楚，TDF还是TAF跟医生掰开聊一次。

这些事花不了太多时间，但它们决定了你吃的是“一个经过权衡的工具”，还是“一笔稀里糊涂的长期贷款”。

身体不跟你讲动机。它只认你给了它什么，以及你有没有在看它回给你的信号。

文中各项信息的主要来源，按文中出现顺序简单列在下面：
肠胃与“启动综合征”
iPrEx开放延展研究（iPrEx OLE）：报告了开始PrEP后早期胃肠道症状的聚集现象，以及症状与依从性之间的负相关。
意大利PrEP耐受性观察数据：毒性报告率23.1%，胃肠道症状占13.5%。
香港PrEP纵向队列：轻度短暂不良事件在每日服药组约31%，按需服药组约8%。
骨密度：iPrEx核心数据
iPrEx骨密度亚组研究：24周时脊柱净差-0.91%，髋部-0.61%；药物浓度提示规律服药者中，脊柱丢失达-1.42%。该数据在Uptodate的PrEP综述中被引用并总结。

iPrEx停药后恢复分析（CROI摘要）：脊柱骨密度在停药6个月内完全恢复，髋部和脊柱在iPrEx OLE开始时恢复。

青少年骨密度：ATN 110/113
ATN 110/113延展期研究：15—22岁MSM中，15—19岁组在停药48周后，腰椎和全身骨密度Z评分仍低于基线。Uptodate对此的概括是：成人停药后的完全恢复“可能不会发生于年轻MSM”。
肾功能：meta分析数据
Uptodate引用的12项试验meta分析：TDF-FTC或单用TDF的肾脏不良事件相对风险1.43（95% CI 1.18—1.75），绝对风险差0.56%（95% CI 0.09—1.04），绝大多数为轻度肌酐升高，不需停药。-39
10项随机试验的meta分析：肌酐升高OR 1.36；352例肌酐升高者中仅23例超过正常上限1.3倍。
TDF与TAF：DISCOVER试验
DISCOVER第96周结果：TAF/FTC在6项预设骨密度和肾功能生物标志物中有5项优于TDF/FTC；但TAF组体重增加更明显（中位1.7 kg vs 0.5 kg），血脂谱也更差。
乙肝停药后的flare风险
WHO 2022年PrEP与病毒性肝炎更新指南（发表于The Lancet HIV的通讯总结）：HBV感染者停用含替诺福韦的PrEP时，存在“virological and clinical relapse”的小幅风险；停药后需要监测，尤其对已有肝病者。
PrEP使用者的性传播感染
BRAHMS前瞻性队列（1017名MSM，德国）：任何STI诊断率71.8%；PrEP使用与STI阳性独立相关（OR 1.29，95% CI 1.05—1.58）。
意大利PrIDE队列：淋病、衣原体、梅毒的发病率分别约为24、23、13/100人年。