15分钟社康圈织密慢病管理网，深圳龙岗探索医防融合新路径

“血糖稳多了，家庭医生团队帮我一起管住了糖尿病。”在社区健康教育活动现场，糖尿病患者邹姨主动向身边邻里分享自己的就医经历。从过去对慢性病管理不够重视，到如今主动监测指标、调整生活方式，邹姨的变化，折射出基层慢性病管理从“以治病为主”向“防治并重”转变的过程。

慢性病往往需要长期管理，单靠一次就诊、一次用药难以满足患者持续的健康需求。如何让居民更早发现健康风险，让规范管理融入日常生活？近年来，龙岗区立足基本公共卫生服务，以社康机构为基层服务网底，持续推进健康科普、家庭医生签约、智慧健康服务和医防融合机制建设，探索构建覆盖“防、筛、管、治、康”的慢性病全周期健康管理体系，让慢性病管理从医院延伸至社区、家庭。

从科普入手，患者从“被动治疗”走向“主动管理”

慢性病管理既需要医疗服务的持续跟进，也离不开居民的主动参与。对高血压、糖尿病等患者而言，如何正确用药、合理膳食、科学运动，以及如何识别并发症风险，都是日常健康管理的重要环节。

围绕这些实际需求，龙岗区持续开展健康科普服务。在线下，各社康机构通过搭建慢病自我管理小组、开展科普义诊、讲座等活动，利用宣教展板、膳食模型、科普手册等载体，向居民讲解慢性病防治知识。医护人员结合实际病例，指导患者读懂血压、血糖等指标变化，掌握居家监测方法，将专业医学知识转化为居民听得懂、用得上的健康管理技能。

除专业指导外，居民间的经验交流成为健康教育的又一补充。社康机构通过组建交流社群，鼓励患者分享经验、交流管理心得，帮助更多居民逐步建立主动管理健康的意识。

线上服务进一步拓展健康科普的覆盖范围。市民可通过“龙岗家医”小程序随时随地获取疾病预防、养生保健等健康科普知识，还可使用“龙医生”AI健康咨询，随时获取个性化健康信息。

从线下活动到线上咨询，从医护指导到病友交流，龙岗区不断丰富健康科普的服务形式，推动慢性病防治知识融入居民日常生活，为规范筛查和长期管理打下基础。

服务送到家门口，15分钟社康圈筑牢慢病管理底盘

完善健康科普阵地只是打造完善慢性病管理网络的一环，便捷、连续的医疗服务则是织牢这张“网”的关键。对于需要长期监测指标、定期复诊的慢性病患者来说，能否就近获得规范管理，直接关系到健康服务的可及性和连续性。

龙岗区以192家社康机构为服务网底，构建步行15分钟医疗服务圈，将高血压、糖尿病等慢性病管理服务延伸至居民家门口。每年不少于4次面对面随访、1次免费年度体检，以及针对饮食、运动、用药等方面的个性化健康指导……按照国家基本公共卫生服务规范，符合条件的高血压、糖尿病及慢阻肺居民，可就近到社康机构接受相应的慢性病健康管理服务。

家庭医生团队是这套服务体系的重要支撑。通过定期随访、健康体检、档案更新和健康指导，医护人员及时了解患者的健康状况，对血压、血糖等指标控制不佳的患者开展评估和干预，并根据病情需要落实转诊服务。

社康成为慢性病居民就近看病、长期管护的可靠阵地。对于病情复杂、需要进一步诊疗的患者，社康机构及时向上级医院转诊；患者经医院治疗，病情稳定后，再转回社区接受家庭医生的后续随访和健康管理。通过上下联动，龙岗区逐步推动形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗服务链条，让慢性病管理不止于一次就诊，而是贯穿治疗与康复的全过程。

从社区到家庭，打造慢病管理指尖智慧管家

如果说社康机构解决了居民“就近看病、定期随访”的需求，那么数字化服务则进一步拓宽慢性病管理的“边界”。依托龙岗卫健数智大脑建设成果，“龙岗家医”小程序持续整合线上健康服务，为居民提供家庭医生签约、健康咨询、健康档案管理等服务，让慢性病管理从社康诊室延伸至居民家中。

居民可线上完成家庭医生签约，与社康医护建联，咨询慢性病相关问题；智能血压、血糖穿戴设备等数据互通，个人全生命周期健康档案即时更新；系统依托AI技术生成个性化健康画像，针对血压、血糖等关键指标设置阈值告警，异常数据双向推送提醒，做到慢性病风险早识别、早干预。龙岗区还探索联动智能穿戴设备开展心率、血压等指标的远程监测，拓展居家健康管理场景。通过线上数据记录与线下诊疗、随访相结合，为慢性病患者健康管理提供更多支持。

截至2026年7月底，“龙岗家医”注册用户超过74万人，龙岗区以数字化方式强化居家慢性病管理短板，构建起线上线下联动的智慧健康服务体系。

专科力量下沉，构建慢病协同管理体系

“管得住”还要“管得好”，系统、规范的管理得益于体系化的支持。龙岗积极探索“医院—社康—个人”三级联动模式，发挥大医院专科技术优势，赋能社康网底服务能力，形成可复制推广的龙岗实践样板。

2021年起，龙西社康联动广东省人民医院专家团队，设立高血压糖尿病社区管理中心，探索“全科与专科协同、医疗与预防结合”的慢性病全流程管理模式。

社康开设独立慢性病诊室，组建“1+1+1+N”家庭医生团队，整合全科、护理、公卫、中医、康复、营养等多方服务力量。患者来到社康，护士完成建档与基础指标测量；全科医生开展诊疗，排查并发症风险；公卫医生落实随访和健康教育；营养师、中医师、康复师按需提供个性化指导，把分散的服务串联成完整的慢性病管理链条；同时依托三甲医院专家资源，通过远程教学、病例研讨等方式提升基层医护专业能力，累计开展远程教学200余场，培养广东省高血压糖尿病社区管理中心首席医生2名、高糖亚专长医生6人。截至2026年6月底，龙西社康管理高血压患者超过2300名，糖尿病患者超过1200名，相关管理经验被省内外多家基层机构学习借鉴。

2024年，广东省糖尿病一体化管理中心（深圳龙岗）落户龙岗区第四人民医院。作为区域技术枢纽，该院集结内分泌、眼科、肾内科、营养科等多学科力量，负责疑难重症诊疗、技术质控和人才培养；社康机构承担居民筛查、常规诊疗、长期随访、并发症初筛。推行“1+4”四师共管模式，由全科医师、公卫医师、全科护师、营养指导师组成照护团队，全方位覆盖糖尿病患者诊疗、档案、随访、膳食指导需求。社康普及免散瞳AI眼底相机，打通糖尿病肾病、视网膜病变早筛转诊绿色通道，筛查转诊超一万人次；实施“糖管家”人才工程，为基层培育46名糖尿病专科骨干；运用动态血糖监测系统远程掌握患者血糖波动，实现精细化管理。

从基层慢性病诊室的多学科协作，到区域糖尿病一体化管理中心的专科赋能，龙岗区正通过不同层级医疗资源的联动，推动慢性病管理从单点服务走向系统协同。

紧跟深圳市慢性病一体化管理中心建设部署，龙岗区还在统筹推进社康机构硬件、服务流程和人员能力的全方位升级，打造“三高一慢一重”的一站式服务模式，进一步提升基层慢性病综合管理能力。

从健康科普引导居民主动参与，到基本公共卫生服务提供日常保障；从“龙岗家医”拓展居家健康管理场景，到医院专科力量与社康服务协同发力，龙岗区正持续完善慢性病“防、筛、管、治、康”全周期健康管理链条。

下一步，龙岗区将继续深化医防融合改革，推动优质医疗资源向基层延伸，完善线上线下协同的健康服务网络，让慢性病管理更加连续、便捷、精准，持续提升居民的健康获得感。

采写：南都N视频记者 谢萌 韩成良