40万家定点药店迎最强监管

2026.10.21

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作者 |第一财经 郭晋晖

倒卖三盒回流药就能让一家零售药店失去医保定点资格。随着2026版定点零售药店医保服务协议范本落地，全国超40万家定点零售药店迎来最强监管。

近日，国家医保局邀请全国各省市60多家头部零售药店负责人，在北京举行医保钱包2.0版及2026版医保服务协议范本解读活动。会上释放的信号表明，这并非一次孤立的规则修订，而是协议范本、定点管理与价格管理、医保基金监管三条线同步发力，一套针对定点零售药店的监管“组合拳”已经成形。

国家医保局数据显示，全国药店60多万家，其中60%已纳入医保定点，药店享受人次与门诊享受人次规模相当。定点零售药店是保障群众常见病、慢性病医药服务的重要支撑，但近年来，零售药店“野蛮生长”，回流药、串换药品等问题频发，监管难度持续加大。

新增负面清单，划定药店履约底线

9月中旬，国家医保局印发《定点零售药店医疗保障服务协议范本（2026版）》（下称“2026版协议范本”），细化对定点医药机构违规、违约行为采取协议处理措施的具体情形、表现形式、处理依据等，明确划定定点医药机构依法依规履约行为的“底线”，进一步严格规范管理。

医保服务协议是医保经办机构与医疗机构、药品经营单位经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

2026版协议范本最大的变化是增加负面清单，包括80种情形，对应5种协议处理措施。约谈、暂停结算一般针对未造成医保基金损失的、相对轻微的违规违约行为；一旦造成医保基金损失，就要处以追回医保基金并处违约金，中止、解除协议等处理措施。

“与2024年版相比，2026版协议修改条目达到39条，占比约一半，总体变化趋势是从严，强化合规经营要求。”国家医保局医保中心甘志在解读中表示。

2026版协议范本将倒卖回流药放在最突出的位置,明确规定定点零售药店协助倒卖、销售医保基金已支付的药品，一盒终止协议4个月、两盒中止协议8个月、三盒及以上解除协议；虚假上传、串换上传追溯码、造成医保基金损失的中止协议。

“回流药”一直是药品零售市场的顽疾。国家医保局在全国各地定点药店开展飞行检查时，发现多起横跨多省、全链条造假的回流药大案。比如，吉林省俊安医药有限公司伙同两家线上药店，勾结药品批发企业虚开发票、伪造随货同行单，为回流药“洗白”身份后线上销售。初步查实涉案金额超2000万元，20人落网。

2026版协议范本对包括倒卖回流药在内的20种情形进行中止协议，还规定了24种解除协议的情形，定点零售违规的成本不再只是“罚点钱”，而是直接触及定点资格本身。对一家零售药店而言，失去医保定点资格，等于失去相当一部分客流和收入来源。

定点准入收紧，价格监管加码

我国对医疗机构和零售药店实行医保定点管理，只有纳入医保定点，才能使用医保基金。目前全国零售药店约65万家，其中约60%纳入医保定点，总数超过40万家。

中国医药商业协会秘书长蒋丽华在解读中表示，零售药店是医保服务延伸阵地，是构建15分钟医保购药服务圈、满足群众慢病长期用药的重要载体。目前少数门店违规行为仍发生，个别门店存在串换药品、违规结算、处方销售管理规定落实不严格、审核不到位等问题。新版协议负面清单明确处置标准，对门店合规管理提出更高要求，倒逼经营行为持续规范。

为了破解药店监管难，协议范本之外，国家医保局在定点管理和价格管理两条线上同步发力。

国家医保局医药管理司副司长徐娜表示，定点准入是零售药店进入医保体系的第一道关口，定点管理的前提是统筹地区群众购药服务总需求，统筹地区要根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支和参保人员用药需求，合理确定定点零售药店资源配置。

“近两年地方探索分级分类管理、基于人口和服务半径分布等客观指标合理调配资源，得到行业支持理解，将在总结基础上推动政策动态更新。”徐娜说。

价格管理上，2026版协议范本基于《关于健全医药价格形成机制的若干规定》，在价格条款上进行了大幅扩充，确立“公平合理、诚实信用、质价相符”的定价原则，并明确提出不得明显高于本地区定点药店相对集中的价格区间，不得对医保参保和非参保人员实行歧视价格等要求。

现实中，零售药店价格违规的代价已有先例。某药品短缺后，西南某地区一家定点药店自行抬价8倍，当地依据协议严肃处理；马来酸阿伐曲泊帕片已以89元集采价执行后，某药店仍以3570元售卖，被协议处理。

2024年以来，国家医保局加强对定点零售药店的价格管理，推行公开比价和多渠道比价，促进市场竞争，今年底前将推进价格热力图上线，并开展全国范围排查，排查高风险药品药店，同时强化协议履约、推广比价小程序和鼓励多用集采药品。

打通外配处方流转痛点

国家医保局对定点零售药店的监管并非只有“收紧”一面。在划出违规红线的同时，医保部门也在通过打通外配处方流转、优化经办服务等方式为药店赋能。

蒋丽华表示，当前零售药店仍然有处方流转堵点，医疗机构外配处方开具动力不足，各信息平台接口标准不统一，跨机构数据壁垒、责任边界不够清晰，外配处方流向药店渠道不够顺畅，门诊统筹、长处方、双通道政策效能不能充分释放。

徐娜表示，外配处方一头连着医疗机构，一头连着群众和药店，（国家医保局）支持处方流转，一方面适应分级诊疗，让群众大医院开方后就近药店取药；另一方面发挥零售药店专业优势，让药学服务更好衔接医疗服务，保障用药安全和质量。

自2024年发布规范医保药品外配处方工作通知以来，全国已先后建立30多个试点，各地因地制宜探索经验。

医保部门希望定点零售药店在三个方面继续支持，一是严格审方，组织药师认真审核查验处方真伪和配药科学性，发现疑点及时向开方医疗机构和医保经办部门反馈；二是规范调配，医保电子处方中心逐步完善流转机制，提升药学服务能力，从单纯卖药向提供健康服务转型；三是及时回传，按要求上传药品品种规格、价格、费用信息及进销存数据，做好追溯码信息采集上传。

微信编辑| 雨林

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