「成功案例」何帆律师代理“私立三甲医院心脏手术遭拒赔”医疗险案，未诉讼协商理赔获赔11.5万余元

近日，何帆律师代理的一起医疗险拒赔纠纷，未经诉讼即告解决：保险公司全面“翻案”，按理赔程序正常审核通过，向 66 岁的被保险人全额支付医疗费用保险金11.5 万余元——这正是老人本次住院个人现金支付的全部金额。

这起案件的特殊之处在于：保险公司起初只在电话里口头拒绝，理由是“就诊医院不是公立医院”，连一份书面拒赔通知书都没有出具。老人因心脏瓣膜术后并发症，在一家民营三甲专科医院接受二次开胸手术——转诊由公立医院主动建议、医保部门审核备案，保险公司却以“非公立”一票否决。何帆律师接受委托后直接与保险公司对接，围绕医院条款的真实含义与转诊的医学必要性展开协商，最终促成保险公司自行纠正，全程未对簿公堂

需要说明的是，“就诊医院不符合约定”是医疗险的高频拒赔理由，但各家条款表述并不相同——有的写“二级以上公立医院”，有的写“本公司认可的医院”，有的按医保定点资质界定，拒赔能否成立差别极大。本文仅展示案件部分代理思路，切勿仅凭网络经验或本文自行操作，以免被保险公司反制、错失维权关键时机。

案情介绍

老李（化名）今年 66 岁。2019 年，他因心脏瓣膜病接受了二尖瓣生物瓣置换加三尖瓣成形手术，此后常年口服抗凝药物。2025 年 11 月，其子通过“蚂蚁保”平台为老李投保某保险公司的百万医疗险，一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金年度赔付上限合计 400 万元，月缴保费 200 余元

2026 年 5 月 25 日，老李因心脏不适前往当地某公立三甲医院检查，心脏彩超结果显示：二尖瓣置换瓣衰败并重度狭窄——2019 年植入的生物瓣已经衰败，需要再次手术。瓣膜再次手术属于高难度心脏外科技术，对医院的技术平台要求极高，接诊的公立三甲医院明确建议“上级医院再次手术”

经转出医院建议，家属联系了武汉某三级甲等专科医院。5 月 26 日，参保地医保经办机构审核通过了转院备案——转出医院、医保部门两级确认，转诊链条完整合规。5 月 27 日，老李经急诊收入该院心脏大血管外科。

6 月 3 日，医院在体外循环下为老李实施二次心脏手术：二尖瓣生物瓣膜置换、主动脉根部扩大伴主动脉瓣生物瓣置换、三尖瓣瓣环成形，术中安置心脏临时起搏器；因术后并发肺部感染、真菌感染，先后多次行支气管镜下肺泡灌洗治疗，呼吸机辅助通气累计超过 96 小时。7 月 9 日，住院 43 天的老李终于出院。

住院总费用 39.2 万余元，基本医保与大病保险合计支付 27.6 万余元，老李个人现金支付 11.5 万余元。而在住院期间，家属曾电话咨询理赔，得到的答复是：就诊医院不是公立医院，不能赔——从头到尾，保险公司没有出具一份书面拒赔通知。

保险公司拒赔理由

就诊医院不属于公立医院，不符合合同对就诊医院的约定，故不予赔付。这一理由仅通过电话口头告知，未列明具体条款依据，也未出具书面拒赔通知书。

何帆律师部分观点

一、以“公立”与否一票否决，偏离了条款限制就诊医院的真实目的。老李就诊的医院系三级甲等专科医院，具备合法执业资质和医保定点资质，其心脏专科的诊疗能力正是本次高难度手术所必需。合同对就诊医院作出限制，目的在于保障就医质量、防止不规范的医疗行为，而不是剥夺被保险人接受合格医疗机构救治的权利——医院的所有制性质，与医疗质量并无必然关联。

二、本次就医选择系病情所迫，转诊链条完整合规。生物瓣衰败是人工瓣膜的自然病程，再次手术是唯一有效的治疗手段；公立三甲医院主动建议“上级医院再次手术”，说明当地不具备相应的技术条件。转院前，参保地医保经办机构已审核通过转院备案，医保体系认可的从来是“定点资质”与“诊疗必要”，而非医院所有制——保险公司以“非公立”拒赔，连医保的判断标准都未采纳。

三、条款理解存在争议的，应当作有利于被保险人的解释。依据《保险法》第三十条，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人一方的解释。况且，案涉保单特别约定明确：投保后罹患的疾病不属于既往症排除范围——本次治疗系保险合同生效后新发生的医疗需求，与既往症无涉。

四、拒赔本身不符合法定的理赔程序要求。依据《保险法》第二十三条，保险公司收到理赔请求后应当及时作出核定；对不属于保险责任的，应当向被保险人发出拒绝给付通知书并说明理由。仅凭一通电话、不列条款依据、不出书面通知的“口头拒赔”，本身就站不住脚。

本案还有多个关键谈判要点因涉及核心策略不便公开，具体案件需结合实际证据材料制定专属方案。

案件结果

2026 年 6 月 6 日，家属联系上何帆律师，次日即办理委托。何帆律师梳理病历与保单材料后，代表家属与保险公司正式对接；8 月，向保险公司提交授权委托书与律师执业证，明确“后续有事直接与律师沟通”。经多轮沟通，保险公司不再坚持“非公立医院不赔”的口径，理赔申请进入正常审核流程：9 月 3 日理赔材料初审，9 月 7 日理赔审核通过——11.5 万余元医疗费用保险金全额赔付，与老李住院个人现金支付金额分毫不差。

从电话口头拒赔到全额到账，本案没有经过一天的诉讼：不立案、不开庭，约三个月解决。对上有老下有小的普通家庭而言，早一天拿到理赔款，就早一天卸下垫资的压力与对未知的焦虑。

本文公开呈现的，仅是本案代理过程中的部分观点与论证思路，并非全部诉讼/谈判策略。保险拒赔案件之间差异极大：投保渠道（线上/线下）、条款具体表述、保险公司是否履行提示说明义务、病历与事故证据、乃至受理法院的裁判尺度都不相同。文中同类情形，放到您的案件里，认定与结果可能截然相反。相关分析仅供普法参考，切勿直接照搬套用，以免遗漏关键证据或误判策略，反而被保险公司反制、错失维权时机。若您正遭遇保险拒赔，建议携带完整保单、拒赔通知书及病历资料，联系何帆律师团队做一对一案情评估，由我们结合您的真实证据，量身定制专属诉讼或谈判方案。

作者简介

何帆律师本人曾担任法院员额法官，审理过大量保险纠纷案件，熟悉法官裁判思维；曾任保险公司法律顾问，熟悉保险公司内部核赔流程；毕业于985大学法学专业，硕士研究生