有承办机构一年取消800余人待遇！长护险“第六险”扩面背后的攻防博弈

敲门，先听里面的动静；进门，看门口摆着几双鞋——是男鞋还是女鞋；坐下来，握住老人的手，试一试他还能使出多大的力气。

内蒙古呼和浩特一名长护险入户评估员小张（化名）这样向《每日经济新闻》记者描述他的日常核查动作。在其看来，这些看似朴素甚至有些“土办法”的观察，却是判定一位老人是否“真失能”的第一道关口。

自2016年试点至今，长护险已经走过10年。2026年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》（以下简称《意见》），社保“第六险”正式从十年试点走向全国推广。基金规模在扩大，覆盖人群在铺开，但一线工作人员感受最深的，恰恰是标准核定这道最基础的关口——它既决定着谁有资格享受待遇，也决定着基金安全与制度公信力。

“长护险经办的价值，不是单纯压降待遇人数，而是让符合条件的群众依法享受待遇，让每一笔基金支出符合规定。”有业内人士表示。

图片来源：祝裕

有承办机构项目组一年复评取消待遇超800人

长护险是为失能人员提供护理保障的保险，是针对那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。

数据显示，长护险历经10年试点，参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。2026年3月《意见》发布后，长护险进一步从地方试点迈向全国推广。当前，已有22个省份印发省级实施方案，建制统筹地区达到121个，预计今年底全国统筹地区将拓展至247个。

然而，在提质扩面的同时，长护险的一些问题也逐步暴露。在机构承办过程中，夸大失能情况仍是当前面临的主要问题。长护险待遇的获得，前提是参保人通过失能等级评估。只有达到相应失能标准，才能享受长期护理保险待遇。因此，失能评估直接决定基金支付是否精准，成为制度风控最关键的一环。但在实践中，评估作假正成为长护险领域最突出的风险点之一。

“在评估过程中，部分参保人会有意或无意夸大自身失能状况，甚至会在评估人员上门的时候装不会说话、不能动。”小张对记者表示，居家照护是大部分失能人员的首选，而居家又具有封闭性和私密性，所以在评估和复查时往往是最不容易发现的。

为此，“斗智斗勇”就成为承办机构人员的日常，也就有了小张此前的工作描述。小张说，自己曾遇到一个案例，老人平时没事，护理员上门服务时“他就失能了”，可一旦评估人员离开，行动又恢复正常。居家场景下，没有第三方见证，没有客观数据留痕，评估结论几乎完全依赖评估员进门那几十分钟的观察和判断。

“医保局就好比我们的甲方，我们的责任就是让长护险的服务惠及需要它的人，而不是给不达标准的人群。”某长护险承办机构相关负责人表示。记者注意到，承办机构在工作中也积累了一些相关经验。例如，人保财险对于病例不全、自评量表异常的高风险人员，会提前介入、上门核查，仔细核实失能时间、原因及第三方责任，不符合条件的直接淘汰出局。

承办机构的这些举措，也为医保基金做到了有效控赔。数据显示，中华财险呼和浩特中支项目组全年提请医保复评11次，复评取消待遇861人；经稽核后主动放弃待遇138人，日常评估取消待遇310人。项目有效控制赔付780余万元，赔付率控制在95%，返还医保基金60余万元。其中，追回基金16800元，实现了该项目组承办以来基金追偿“零的突破”。

筹资模式、长寿风险仍是长护险面临的挑战

不过，在承办机构看来，取消待遇并非目的，让更多人享受到长护险的服务才是初衷。小张表示，他最怕的不是老人装失能，而是“全部评上”的那一天。有一次，其同事评估的对象全是二次申请人员，一天下来，轻度、中度申请者一个不落，这意味着当天没有筛出任何一例不符合条件者。他的同事在电话里说：“这是我评估以来最悲惨的一天。”

在小张看来，夸大失能和欺诈固然是眼下的操作难题，但更具根本性的挑战，是可持续的筹资模式和加速的老龄化，这才是长护险后续全面铺开需要面对的大问题。

数据也验证了小张的观点。南开大学金融学院联合小雨伞保险经纪、手回保险代理发布的《2025健康与养老保险保障指数测算研究报告》显示，我国长护险制度现阶段以重度老年失能群体为核心保障对象。报告指出，受基金收支可持续性约束，制度建设初期优先覆盖老年失能风险最突出、家庭经济负担最重的重度失能人群，该梯度保障思路也契合全球长期护理社会保险的普遍发展规律。但人口高龄化叠加老年慢性病、失能病程拉长，老年失能风险呈现长期化、分阶段递进特征，仅局限于重度老年失能群体的保障框架，难以匹配中长期全社会多元化、多层次照护需求。

除覆盖范围限制外，基础长护险待遇与真实市场化照护成本存在较大差距，形成应对老年失能风险的资金缺口。从制度顶层定位来看，我国长期护理保险仅承担老年失能风险基础费用分担功能，无法全额覆盖全部照护开支。这意味着即便失能人员达到长护险待遇准入标准，家庭仍需承担两层自付压力：一是合规护理费用按比例报销后的个人分担部分，城乡居民参保群体自付比例更高、压力相对更大；二是当年护理总费用超出年度基金支付上限的全部开支。同时，康复耗材、个性化康复、营养支持、居家适老化改造等大量服务未纳入报销目录，均需家庭自费，进一步扩大应对老年失能风险的资金缺口。

“在长护险向全国推广的过程中依然存在一些痛点。”中国社会科学院世界社保研究中心首席专家郑秉文表示，长护险是社会“第六险”，“其他五项社会保险的碎片化改革进程告诉我们，碎片化是很难克服的，所产生的社会排斥是很难根治的，导致的不公平也很难消除。长护险试点10年，按政策安排三年要过渡成一个全国统一的制度，难度很大，沉没成本也高”。

郑秉文希望在这个过渡期中各地不能“一刀切”，但过渡期结束后又不能呈现严重的碎片化结果，所以建立全国统一的长护险制度还要克服不少困难。