手术前后加一年抗雄药，为什么复发推迟了近一年

高危前列腺癌在手术前后各吃半年抗雄药，复发确实来得晚了很多，原因在于这类药压住的是残留癌细胞里的男性激素信号，而最先被推迟的复发，判定依据正是抽血查出来的 PSA。真正长到别处去的转移，在常规的 CT 和骨扫描上，三年下来两组几乎没有差别。

这是 10 月 24 日《European Urology》上线的 PROTEUS 子研究给出的结果。它把 408 名高危局限或者局部晚期前列腺癌患者按 1 比 3 分成两组：102 人在前列腺全切手术的前后各加 6 个月的阿帕他胺加去势治疗，306 人只做手术。三年之内没有出事的比例，用药组 63%，只手术组 41%。

前列腺癌细胞里有一个接收男性激素的开关，叫雄激素受体；睾酮一旦插进这个开关，细胞就得到生长的指令。去势治疗把睾丸产的睾酮降到极低，阿帕他胺再去堵住开关本身，让肾上腺和肿瘤自己合成的那一点激素也插不进去。PSA 是前列腺细胞分泌的一种蛋白，抽血能测到，它的产量本身就由这个开关控制。

这一年的强化治疗因此有两个后果：病灶被压小了，PSA 这个指标本身也被压低了。后面那条，最容易被读成前面那条。

手术切得很干净，为什么还有一半人复发

高危前列腺癌做前列腺全切手术，摘的是整个前列腺和两侧储精囊，还要把盆腔淋巴结清一遍。按子研究引用的背景数字，这样做完以后，最多有一半的人在五年内复发。

病人听到这里常常不理解：既然切干净了，复发从哪来的呢？

来源是手术刀碰不到的地方。高危的意思就是癌细胞已经突破了前列腺的包膜，或者爬进了储精囊和周围的淋巴结。显微镜下的癌细胞不止一处，血里也可能已经有脱落的癌细胞在循环。手术能把看得见、摸得到的病灶拿走，这些散在各处的微小病灶拿不走。

它们留在体内，照样被身体里的睾酮喂着。细胞一边缓慢增殖，一边继续分泌 PSA。术后 PSA 本该降到测不出的水平，等它一点点升起来、复测确认越过阈值，叫生化失败，也叫生化复发。这是复发最早露头的形式。这项研究里就能看出两者的时间差：三年时常规影像上查出转移的人很少，而 PSA 已经越过阈值的人多得多。

一年的强化治疗针对的就是这批残留细胞，趁它们还只有显微镜下那么大、血供和基因变异都还简单的时候先打一轮，属于防微杜渐。只做手术的一组走另一条路：先观察，PSA 真升起来了再上内分泌治疗或者放疗，属于亡羊补牢。

3 年 63% 对 41%，这是什么差别

子研究的主要终点叫无事件生存，把四种情况都算作出事：PSA 生化失败、原来位置或盆腔里复发、远处转移、死亡。

只做手术那一组，中位无事件时间是 19.1 个月；用药组到统计截止时一半的人还没出事，中位值算不出来。三年无事件率 63% 对 41%，相差 22 个百分点，相当于每 100 个这样的病人里，三年内多出 22 个人还没有听到任何坏消息。

两组的风险比随时间变化，比例风险假设不成立，作者又补做了一次限制性平均生存时间分析，算的是头 36 个月里平均有多少个月处于无事状态：用药组 31.7 个月，只手术组 20.7 个月，相差 11.0 个月。

11 个月是个很实在的数字，三年里平均多出将近一年不用操心复查结果。另一个终点同向：需要开始下一轮治疗的风险降低了 71%。

四种出事方式里，哪一种最常先发生？是生化失败。而 PSA 的产量由雄激素受体直接调控，这一年的药正是冲着这个开关去的。治疗期间 PSA 被压到很低，停药以后睾酮回升也需要时间，所以这一组的 PSA 曲线天然比对照组晚一步越过阈值。获益有真实的一部分来自病灶被打小，也有一部分来自测量这个指标的时间被推后。两者在摘要给出的数字里分不开。

转移少了没有，取决于用哪台机器看

同一批人，无转移生存给出了两个方向相反的结果。用常规影像也就是 CT 和骨扫描来判断，三年无转移率 94% 对 92%，风险比 0.74，置信区间跨过 1，统计上没有差别。把 PSMA PET 发现的转移也算进去，三年无转移率变成 87% 对 78%，风险比 0.49，有统计学差异。

差别出在机器的分辨能力上。PSMA 是前列腺癌细胞表面高表达的一种膜蛋白，PSMA PET 用能和它结合的示踪剂来找癌细胞，几毫米的病灶就能点亮，比 CT 和骨扫描早一两年。换上更灵敏的机器，一批原本要等很久才会在 CT 上显形的小病灶被提前归入了转移，两组的差距才显出来。

那到底该相信哪个数字呢？两个都要看，但要分清它们回答的是不同的问题。常规影像上的 94% 对 92% 说明，三年这个时间尺度上，两组真正长出可见转移的人都不多，看不出差别；PSMA PET 的 87% 对 78% 说明，更早期的播散确实被这一年的治疗压住了一部分。

主研究的数字也符合这个方向。2109 人的双盲安慰剂对照试验里，五年无转移生存 78.2% 对 73.5%，远处转移或死亡的风险比 0.80，也就是降低两成，中位随访已经到 61.7 个月。这个幅度比生化失败上看到的差距小得多。

手术标本的病理结果也能说明这一点。做到病理完全缓解或微小残留病的比例，用药组 8.9%，安慰剂组 1.0%。这说明术前这六个月确实把一部分病灶打小了，但也说明九成以上的人标本里仍有明确的残留癌，不能一概而论地理解成术前用药能让肿瘤消失。

多出来的一年，代价是什么

子研究里 3 到 4 级治疗期间不良事件，用药组 31 人也就是 31%，只手术组 62 人也就是 22%。主研究是 39.6% 对 31.0%，差别主要由皮疹造成。

这些百分比背后对应的是具体的日子。去势治疗把睾酮降到极低，一年里潮热、乏力、性欲和勃起功能下降、肌肉量减少、脂肪增加、骨密度下降都可能出现；阿帕他胺最常见的问题是皮疹，还可能加重乏力和影响血脂。多数反应在停药后逐渐恢复，骨密度和体成分恢复得慢一些。

还有一层代价不在不良事件表里：这一年的药是在手术之外另加的负担，术前六个月也意味着手术要往后推。想早点把前列腺切掉、怕耽误时机的人不少，这个顾虑是合理的。子研究的对照组恰好说明了另一面，只做手术的那 306 人里，三年内有 59% 已经出了事。

这两篇还不能说明什么

第一，两篇都没有给出总生存结果。无事件生存和无转移生存都是替代终点，推迟复发能不能换成多活几年，现在的随访还答不了。

第二，子研究是开放标签设计，1 比 3 随机，对照组只做手术，既没有安慰剂也没有去势治疗。医患双方都知道自己在哪一组，查 PSA 和安排影像的积极程度可能不同；对照组没用 ADT，则意味着这个比较回答的是「加一年全身治疗对比什么都不加」，而不是「阿帕他胺对比单用去势治疗」。后一个问题由双盲的主研究回答，主研究看到的幅度要小得多。

第三，子研究的 P 值都是名义 P 值，比例风险假设又不成立，风险比只能当一个概括的描述。

第四，按国内现行说明书，阿帕他胺收录的适应症是转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌，以及有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌。手术前后各六个月这种围手术期用法不在适应症范围内。

什么样的人值得和医生谈这个方案

按两篇研究的入组条件，大致是三类条件同时成立：新诊断的高危局限或者局部晚期前列腺癌，身体条件适合做前列腺全切加盆腔淋巴结清扫，并且能接受一年的全身治疗。危险分组由医生按穿刺的病理分级、PSA 水平和临床分期来判断，不是自己对着化验单套。

可以问医生这样几个问题：我的病理和分期属于哪一档高危；我这个年龄和骨密度、血脂、心血管状况，能不能承受一年的去势治疗；如果不加药，按我的情况三年内复发的可能性大概多少；术后如果 PSA 升起来，补救治疗的效果怎么样。最后一个问题尤其要问清楚，因为对照组走的正是这条路。

手术前后加这一年的强化内分泌治疗，推迟复发的效果是明确的，三年里平均多出 11 个月的无事时间；真正长出可见转移少了多少，目前只看到两成左右的风险下降，能不能多活几年还没有答案。代价是一年里 3 到 4 级不良事件多了大约 9 个百分点，以及一年的去势生活。这笔账怎么算，取决于你的复发风险有多高、对一年副作用的承受力有多大。

参考来源

Taplin ME, et al. N Engl J Med 2026;395:546-560 (PROTEUS)

Briganti A, et al. Eur Urol 2026 (PROTEUS substudy)

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