血糖达标就够了吗？糖尿病患者还有一道“体重题”

对更多同时面临肥胖与血糖问题的人来说，真正的挑战也许是把常规治疗中的改善或者创新医学方案带来的获益，延续为日复一日的长期健康管理。

记者| 周 洁

20岁出头，体重200多斤，体重指数超过30。长期旅居国外的小陈（化名）回到上海后，希望通过医学干预减轻体重。接诊他的复旦大学附属中山医院内分泌科蒋晶晶主任医师回忆，这名年轻患者不仅关心能否瘦下来，也担心治疗过程中出现明显的胃肠道不适。

小陈此次主要因肥胖就诊。这样的烦恼背后，还有一个容易被忽略的问题：体重增加不仅影响外形，也可能意味着胰岛素抵抗以及2型糖尿病的风险正在累积。当越来越多的肥胖与2型糖尿病相遇，围绕血糖与体重的综合管理，正在成为临床越来越重视的话题。

复旦大学附属中山医院内分泌科蒋晶晶主任医师

糖胖共病患者持续增长

根据国际糖尿病联盟《全球糖尿病地图》的估计，2024年中国20至79岁成人糖尿病患者约1.48亿，位居全球前列。这一数字涵盖糖尿病总体人群，并非仅指2型糖尿病。与此同时，超重、肥胖与血糖异常等代谢问题常常交织在一起。

肥胖，尤其是腹型肥胖，与胰岛素抵抗密切相关，也是2型糖尿病的重要危险因素。一些患者在血糖明显升高之前，就已经历了较长时间的体重增加、胰岛素抵抗和其他代谢异常。单看一次血糖结果，未必能反映全部风险。

“肥胖会增加很多疾病的风险，比如脂肪肝、糖尿病、高血压、心衰、睡眠呼吸暂停、骨关节炎等。”蒋医生说，东亚人群尤其需要关注腹部脂肪蓄积：“中国人往往先胖肚子。”与皮下脂肪相比，过多的内脏脂肪可能通过脂肪因子和炎症反应等途径，加重胰岛素抵抗，导致代谢紊乱。

在蒋医生的门诊，“糖尿病合并超重肥胖”的现象正变得更为常见，如果能够尽早通过减重改善代谢，往往有机会延缓甚至降低糖尿病发生和进展风险。

“对于肥胖的初发糖尿病患者，如果一开始能够把体重减掉15%左右，糖尿病是有可能逆转的。”因此，蒋医生在门诊中特别重视糖胖共病患者的体重管理问题，然而，临床管理的难点也正在于此。

减重往往知易行难。“特别是已经很胖的人，你让他运动，他很容易累；你让他控制饮食，他又容易饿。”蒋医生说。随着GLP-1类药物的发展，医生在饮食、运动指导之外，逐渐拥有了更多医学干预工具。

蒋晶晶坐诊中

兼顾控糖与体重管理的新选择

如今，对于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，治疗已经不只是关注血糖能否达标，还需要综合考虑体重、腰围、血压、血脂以及长期用药体验。被蒋晶晶等临床医生称为“现象级”的GLP-1药物，经过不断发展，既有作用于单一受体的药物，也出现了多靶点以及偏向型受体激动剂等不同研发方向。

就在近期，偏向型GLP-1受体激动剂先维盈®（埃诺格鲁肽注射液）获国家药品监督管理局批准，新增了成人2型糖尿病血糖控制适应证，目前已覆盖成人2型糖尿病血糖控制与成人超重或肥胖患者长期体重管理两项治疗需求。

埃诺格鲁肽是一种cAMP偏向型GLP-1受体激动剂。传统GLP-1受体激动剂会同时触发两条cAMP通路和β-抑制蛋白通路，前者主要负责促进胰岛素分泌、抑制食欲、调节能量代谢，后者与受体脱敏、内化相关，可能导致疗效随时间减弱，同时也与部分胃肠道不良反应相关。而cAMP偏向型机制可以实现"精准导向"的信号调控。通俗来说，这一机制就像驾驶时更多踩下与疗效相关的“油门”，同时减少触发受体脱敏的“刹车”。新一代偏向型GLP-1受体激动剂和第一代药物相比，胃肠道不良反应会少一些，患者能够耐受更大的剂量，实现更大幅度的减重，依从性也更高一些。

那么，现有研究呈现了怎样的结果？事实上，多项研究证明，埃诺格鲁肽在血糖控制、体重管理和安全耐受性方面，展现出了明确的临床价值。

在血糖控制方面，于中国32个医学中心开展的EECOH-1 Ⅲ期研究显示，治疗24周后，埃诺格鲁肽0.6mg组和1.2mg组的糖化血红蛋白（HbA1c）较基线分别下降1.96%和2.43%；其中，1.2mg组HbA1c＜7.0%的达标率达到80.3%。此外，治疗还可改善空腹血糖、餐后血糖、腰围等多项代谢指标。

在体重管理方面，纳入664名中国成年超重或肥胖受试者的大型Ⅲ期临床研究SLIMMER显示，治疗48周时，埃诺格鲁肽2.4mg组受试者平均体重较基线下降15.4%，平均腰围较基线减少12.8厘米；其中92.8%的受试者实现5%及以上的体重减轻。今年美国糖尿病协会（ADA）科学年会上公布的埃诺格鲁肽与司美格鲁肽头对头研究中期结果显示：埃诺格鲁肽组受试者20周体重降幅较司美格鲁肽组提高35%，腰围降幅提高20%，实现体重减轻≥10%的受试者比例接近司美格鲁肽组的2倍。

此外，在安全性方面，埃诺格鲁肽整体耐受性良好，不良反应以轻中度一过性胃肠道反应为主。SLIMMER研究数据显示，48周治疗期间仅0.6%的受试者因胃肠道不良事件终止治疗。另外1.8 mg组和2.4 mg组患者在治疗的48周期间体重持续下降，未观察到明显的平台期。

糖胖共病需要长期健康管理

虽然减肥并不容易，但也不能等到多项代谢指标异常后，才开始关注体重。在蒋医生看来，肥胖是一个逐步发展的过程，对于体重指数超过28，达到肥胖标准的患者，都可以考虑减重治疗，这不但可以帮助他们更科学地管理体重，而且可以改善很多代谢问题。

医学干预是减重的有力武器，但是生活方式干预也必不可少。蒋医生尤其强调运动的重要性——减重时损失的不全是脂肪，肌肉量也可能减少。对于老年人，则更需要关注肌肉量和身体功能。

定期复诊也是长期管理的一部分。治疗初期常涉及剂量逐步调整，需要观察患者的血糖、体重及胃肠道耐受情况；达到一定减重目标后，有些患者希望减量或停药，但自行停药可能增加体重反弹的风险，在这一阶段的药物调整尤其需要专业的指导。

小陈走进诊室时，最关心的是能否安全、有效地减轻体重；而对更多同时面临肥胖与血糖问题的人来说，真正的挑战也许是把常规治疗中的改善或者创新医学方案带来的获益，延续为日复一日的长期健康管理。

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