“日照暖心保”第六期来了！今年有这些变化……

11月2日

日照市新闻办召开

日照市普惠型商业补充医疗保险

“日照暖心保”（第六期）新闻发布会

全媒体记者 王麓鸣 摄

第六期保障方案主要亮点是

“一增、一提、一扩”

暨创新推出“基础版+升级版”双方案

连续参保报销比例再提高

互联网门诊保障全面扩容

为深入贯彻落实党中央关于“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”的重要精神，进一步减轻人民群众医疗费用负担，日照市于2021年首次推出政府指导监督、商业保险公司市场化运作的普惠型商业补充医疗保险产品——“日照暖心保”，五年间持续迭代，初步构建起基本医保与商业健康保险融合互补、协同发力的多层次保障新模式，为减轻群众就医负担发挥了重要作用。在国家持续推动健全多层次医疗保障体系的大背景下，“日照暖心保”积极响应政策导向，进一步优化保障方案，不断提升产品保障力度与服务水平，现就有关情况进行简要介绍：

一、“日照暖心保”运行情况

“日照暖心保”自2021年推出以来，始终坚持“低保费、低门槛、高保障”的普惠定位——不限年龄、不限职业、不限健康状况，带病可保可赔，已连续稳健运行五期。截至今年9月底，前五期累计参保185.72万人次，累计受益2.06万人次，报销金额1.9亿元，平均赔付率达98.43%。尤其在保障高额医疗费用方面，前五期单人最高报销分别高达106.48万元、76.5万元、40.13万元、76.55万元、50万元，对保障高额费用患者的治疗发挥了砥柱作用，为这些患者带来了生的希望和存的安心。这充分说明，“日照暖心保”在发挥多重保障梯次减负功能、增强群众抵御重特大疾病风险能力、防范因病致贫返贫等方面的作用持续显现。

在经办服务方面，持续优化提升，让群众报销更省心。2021年，即在全省率先实现“一站式”报销结算和免申即赔，参保人员在市内医疗机构就医与基本医保“一站式”结算，市外就医免申直赔，切实减轻群众垫资压力和跑腿负担。去年8月底，按照全省统一部署，进一步优化异地结算理赔系统，实现异地就医“一站式”快赔，报销时效大幅压缩至省内3日、省外7日。

“日照暖心保”（第六期）产品亮点

“日照暖心保”（第六期）继续由市医保局指导，国家金融监督管理总局日照监管分局监督，采用共保承办模式，由中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司作为主承保，联合中国人寿、太平财险、太平洋财险、国寿财险、平安财险5家公司组建共保体，一同负责推广、承保和报销等工作。始终秉承“惠民、便民、利民”的普惠理念，坚持保本微利，按照“以收定支”的原则，在结合前五期保费收支以及借鉴周边地市做法的基础上，第六期保障方案主要亮点是“一增、一提、一扩”。具体如下：

“一增”即增加升级版方案。第六期创新推出“基础版+升级版”双方案。升级版在基础版之上，核心保障全面加码，主要体现在：免赔额更低，责任一（住院和门诊慢特病费用）免赔额下调至1万元，更多参保人能用得到、报得上。报销比例更高，5万元以下费用，既往症群体报销比例较基础版提升20个百分点（既往症群体是指除互联网门诊报销外，在前五期“日照暖心保”发生过报销的人员）、非既往症群体提升45个百分点。异地就医更宽松，除异地就医个人先自负的部分，异地就医费用不再按比例折算，100%纳入保障，较基础版提升15个百分点，群众外出就医负担将进一步减轻。

“一提”即连续参保报销比例再提高。为鼓励连续参保，基础版方案对连续参保且未报销过的人员给予分段报销比例上浮：连续参保第五、六期的，提高2个百分点；连续参保第四、五、六期的，提高5个百分点；连续六期参保的，提高10个百分点。

“一扩”即互联网门诊保障全面扩容。可选附加的互联网门诊责任进一步升级，指定病症由849种扩大到858种；药品目录由2020种扩大到2055种；赔付比例由80%提高到90%；每人每月报销次数由2次增加到4次。药品库动态调整，线上问诊拿药更加实用、更加划算。

参保缴费方式

市民朋友可以结合自身年龄、健康状况和保障需求，在两个方案中任选其一参保。

基础版保费标准：20周岁以下每人每年79元，21周岁—60周岁每人每年109元，61周岁及以上每人每年139元。

升级版保费标准：面向非既往症群体，15周岁以下每人每年239元，16—30周岁每人每年139元，31—50周岁每人每年369元，51周岁及以上每人每年609元。既往症群体统一为每人每年739元。该标准虽然较基础版有大幅提高，但相较其他商业健康产品，标准仍然是最低的。

两个方案均同步可选互联网门诊责任，保费标准为每人每年30元。集中参保期为今年11月3日至12月23日，待遇保障期为2027年1月1日至12月31日。

产品正式发布后，市民朋友可通过“日照暖心保”官方公众号，在线完成信息填报与保费缴纳；也可到承保机构指定的线下服务网点，在工作人员协助下办理参保手续。职工使用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构及“日照暖心保”公众号发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。

“小城聚大爱，暖心保万家”。“日照暖心保”是日照市多层次医疗保障体系的重要一环，更是一份承载着城市温度、守护千家万户健康的民生承诺。在此，诚挚邀请各位媒体朋友持续关注“日照暖心保”（第六期）工作，帮助把这项惠民政策讲清楚、讲明白，让更多日照市民了解暖心保。

第六期首次推出“基础版+升级版”双方案，在制度设计上做了哪些更深层的考量？

第一，着力发挥“暖心保”作为补充医疗保险的作用。从产品定位看，暖心保是基本医保的“接力棒”，更是全周期健康服务的“贴心人”，为参保人员建立起“大病+小病+健康管理”的全方位守护。在保“大病”方面，前五期“暖心保”共报销1.9亿元、赔付率达到98.43%，最高报销106.48万元，切切实实为患大病产生高额费用的参保人员筑起了一道有力的经济屏障。在保“小病”方面，“暖心保”从第四期所设置的互联网门诊，具有无起付线、报销比例高、问诊购药便捷的特点，尤其是第六期又将报销比例由80%提高到90%、月报销次数由2次提高到4次。在健康管理方面，“暖心保”服务链条大幅延伸，小病小痛可以在线免费问诊医生、快递送药上门，家中常备药例如奥司他韦、头孢、九味羌活颗粒等均可从互联网门诊购买。另外还有丰富的健康管理增值服务，第六期新增眼科免费筛查、心脑血管病风险评估等服务，健康人群也能用。

第二，着力提升“暖心保”受益面。“暖心保”原有版本以低保费为突出优势，但受定价约束，保障力度相对有限，参保人员受益面难以进一步拓展。对此，在综合各种商业健康保险保费情况的基础上，本着各年龄段费用就低的原则，确定升级版的缴费标准，进一步提升待遇保障水平。目的是为了不同收入水平、不同健康状态的群体都能找到适合自己的一款产品。其中在起付线设计上，由2万元降为1万元，预计受益人数将翻番，受益面大幅提升。

第三，着力提高“暖心保”待遇水平。“暖心保”升级版在降低起付线扩大受益面的同时，也大幅提高报销比例，5万元以下费用，既往症群体较基础版报销比例提升20个百分点、非既往症群体提升45个百分点，特别是升级版异地就医费用100%纳入保障，对随迁老人、异地转诊患者来说，方便就诊报销的同时，进一步减轻了经济负担。

作为“日照暖心保”的监督单位，监管分局怎么确保第六期“保本微利、不误导、赔得快、群众权益不受损”？具体有哪些监督抓手？

“日照暖心保”是日照市一项惠民、便民、利民的重大民生工程，是践行金融工作政治性、人民性，适应地方医疗保障需求的有益探索。日照金融监管分局作为国家金融监督管理总局的派出机构，将充分发挥监督管理职能，全流程、多维度、强协同构建闭环监督体系。

一是聚焦源头，让产品合规经得起检验。第六期创新推出“基础版+升级版”双方案，升级版方案的免赔额降到1万元，报销比例进一步提高，保费定价也作了相应优化。两款方案是怎么设计的？不是保险公司拍脑袋定的。指导承保公司科学开展精算定价和合规论证，坚持“以收定支、保本微利”原则，从源头把好产品条款和保费定价关。集中参保期今天正式启动，同步部署宣传合规专项督导，所有对外物料——公众号推文、短视频、线下宣讲PPT，统一口径、前置审核。升级版和基础版有什么区别、既往症群体怎么认定、免赔额怎么算，必须讲清楚、讲明白，坚决杜绝“全赔”“零免赔”“政府兜底”等夸大表述。同时，推动承保机构自觉维护市场秩序，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得搞垄断性、排他性销售，让群众在清清楚楚中自主选择。

二是紧盯过程，让报销服务经得起监督。在市医保局的指导下，暖心保已经实现市内就医“一站式”直赔、市外就医“免申直赔”。去年8月系统升级后，赔付时效压缩到省内3日、省外7日到位。第六期升级版方案，除异地就医个人首先自付部分，异地就医100%纳入后，将把理赔工作作为重点督导事项：如，系统算得准不准、赔得快不快。对超时件自动预警、专人督办；对互联网门诊新增的858种病症、2055种药品、每月最多可报销4次、90%赔付，要求线上问诊与报销闭环可查，不能“宣传时说得好、用的时候找不到”。同时畅通纠纷调处渠道。对参保人合理诉求，本着从实、从严、从快的原则依法处理；对承保机构推诿扯皮、惜赔拖赔、不担责不作为的，依规查处、公开通报。

三是攥指成拳，让协同监督经得起追问。将与市医保局建立“月会商、季通报”机制：每月共享参保数据、报销数据，多渠道开展线上线下抽查，深入社区、药店了解群众实际体验。第六期新增了中医养生包（五选一）、眼科筛查、心脑血管评估等增值服务，这些权益兑没兑现、好不好用，将纳入服务质量监测。同时畅通群众监督渠道，对反映的问题督促保险公司5个工作日内核实处理并反馈结果。年底开展服务质量评估，评估结果与共保体年度考核、份额调整直接挂钩。服务差、虚假宣传、违规多的，约谈、通报批评、调整份额，一项不少、一步不让。以硬约束倒逼服务提升，切实保障每一位参保人的合法权益。

人保财险日照市分公司作为“日照暖心保”项目主承保公司和共保体牵头方，第六期项目将如何把“纸面保障”转化为群众可感可及的“实在服务”？

作为项目首席保险人，人保财险始终认为，暖心保保障的不是一纸保单，而是一份沉甸甸的民生托付。第六期，将立足前五期积累的实践经验，从三个维度把这份托付做实、做细、做到群众心坎上。

一、推动报销服务“无感化”，让群众办事“少跑腿”。前五期，在承保服务、报销办理中积累了大量实战经验。第六期重点抓好三项工作：一是系统升级，让数据多跑路。依托系统自动识别参保方案、自动计算纳入比例、自动生成赔付金额，实现报销环节免人工复核。二是专班跟进，让响应更及时。成立“承保-咨询-报销”一体化服务专班，确保第一时间响应参保群众诉求。市民朋友如有一般性咨询，可拨打暖心保客服热线400-677-0633；涉及具体报销问题，可拨打0633-6195518或0633-8708507详细咨询。三是网点兜底，让服务有温度。发挥6家共保体公司全市网点全覆盖优势，为不熟悉智能手机操作、材料尚不齐全的老年群众及其他参保人提供线下帮办服务，确保服务不落一人。

第二，推动互联网门诊与增值服务“常用化”，让未获报销群众同样享保障。第六期互联网门诊责任进一步扩容：保障疾病种类增加至858种、覆盖药品2055种，每月可线上购药4次、比例报销90%。参保群众因普通疾病或小额外伤需要开药，无需再到医院排队，即可通过手机完成问诊、开方、药品配送到家；子女如遇儿童夜间发烧等紧急情况，亦可线上问诊、及时开药。仅需30元保费，即可享受全年24小时线上问诊及全年1.2万元的购药额度，以较低成本为家庭提供切实可感的就医便利。

第三，推动共保协作“一盘棋”，实现服务标准再升级。第六期由人保财险牵头，联合中国人寿、太平财险、太平洋财险、国寿财险、平安财险5家公司组成共保体，统一服务标准、统一人员培训、统一行动步调。集中参保期间，将组织力量进乡村、进社区、进企业、进医院、进机关，把服务直接送到群众家门口，实现全市每一个街道、每一个乡镇服务覆盖。

来源：日照日报

编辑：张珊

一审：彭婷

二审：孙立梅

三审：刘新英

终审：王学兴

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